2019年長治城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年長治城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年長治居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于長治居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

一、什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和居民大病保險制度？

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織實施，實行以家庭繳費與政府補助相結(jié)合，重點保障住院和符合條件的門診慢性病醫(yī)療費用以及在校學(xué)生意外傷害事故急診門診醫(yī)療費用支出的社會基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是國家組織實施的社會保險制度。

城鎮(zhèn)居民大病保險制度是由政府牽頭組織，長治市人力資源和社會保障局與人保健康長治中心支公司共同推行，對參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付，其余部分再由人保健康公司按一定比例進行賠付，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一實施的一種補充醫(yī)療保險制度。

二、哪些人群可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的在校學(xué)生、大學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。其中，中小學(xué)階段的在校學(xué)生包括職高、中專、技校學(xué)生，大學(xué)生包括各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。

三、如何辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)？

新增參保城鎮(zhèn)居民于每年8月1日至11月30日以家庭為單位到戶籍所在街道社區(qū)醫(yī)保代辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，提供《戶口簿》、《居民身份證》原件及復(fù)印件。其中，低保對象須提供《長治市城市居民最低生活保障證》，低收入家庭60周歲以上的老年人須提供《長治市城市居民低收入認定書》，喪失勞動能力的重度殘疾人（Ⅰ、Ⅱ級殘疾）須提供《中華人民共和國殘疾人證》原件及復(fù)印件。新生兒持出生證、戶口本、照片一張（一寸）辦理。（12個月內(nèi)屬于新生兒）

在校學(xué)生原則上由學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記。其中，市區(qū)（城區(qū)、郊區(qū)、高新區(qū)）城鎮(zhèn)戶籍的困難學(xué)生到戶籍所在社區(qū)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，就讀于市區(qū)學(xué)校的其他縣市城鎮(zhèn)戶籍的困難學(xué)生仍在本校辦理參保手續(xù)。

四、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后如何繳費？

選擇銀行賬戶劃款繳費方式的，須到銀行開設(shè)繳費賬戶，簽訂《長治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費劃款授權(quán)和承諾書》。到所在街道確認劃款是否成功。如不成功，需變更現(xiàn)金繳費。選擇現(xiàn)金繳費的，可在街道社區(qū)辦理參保手續(xù)時用現(xiàn)金直接繳費。在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一收取現(xiàn)金。

參保居民應(yīng)于每年規(guī)定時間內(nèi)按基本醫(yī)療保險費繳費標準一次性繳納醫(yī)療保險費，逾期不再辦理繳費事宜。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納不再退還。凡未按時繳費而影響個人待遇享受的責任自負。

五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和居民大病保險繳費標準是多少？

2017年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費統(tǒng)一為：成年人180元/年，未成年人120元/年。個人不再繳納居民大病保險費用。

六、參保居民如何辦理住院登記手續(xù)？

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員,因病情需要住院時，可憑《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》到我市定點醫(yī)療機構(gòu)就診并在醫(yī)院實時結(jié)算。

七、什么是住院起付標準？我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準以及居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例是多少？

住院起付標準是指參保居民住院時首先由個人承擔的部分，起付標準以上由統(tǒng)籌基金按比例支付。

參保居民在一個保險年度內(nèi)多次住院的，第一次和第二次住院起付標準由個人負擔，第三次及以上住院起付標準由統(tǒng)籌基金支付。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。

八、參保居民如何辦理居民大病保險賠付手續(xù)？賠付標準是多少？

居民大病保險賠付的醫(yī)療費用先由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后持以下資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理賠付手續(xù)：1.《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》原件及復(fù)印件；2.住院病歷復(fù)印件（加蓋公章及騎縫章）；3.住院費用清單（加蓋公章）；4.住院結(jié)算收據(jù)；5.出院證、診斷證明；6.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有關(guān)審批手續(xù)。

2016年，為進一步減輕參保人員住院期間費用墊付壓力，我市市直12所重點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了居民大病保險醫(yī)院直接結(jié)算。

參保居民在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，累計超過居民大病保險起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)合規(guī)的個人自負醫(yī)療費用, 由大病保險資金按規(guī)定支付。起付標準為10000元、最高支付限額為40萬元。

起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。同時針對困難人員的報銷比例在原比例上再增加5%。

轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就醫(yī)、非定點醫(yī)療機構(gòu)急診賠付比例按上述標準下調(diào)5%。

在一個保險年度內(nèi)居民大病保險累計最高賠付限額為40萬元。

九、什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額？

最高支付限額是指由統(tǒng)籌基金支付的，參保居民在一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院和符合條件的門診慢性病醫(yī)療費用以及在校學(xué)生意外傷害事故急診門診醫(yī)療費用總額。

統(tǒng)籌年度內(nèi)，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計最高支付限額為6萬元。

十、我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇標準是多少？

凡在當年待遇期內(nèi)未享受過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇的參保人員，下一年度可憑《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付額為成年人每人每年60元，學(xué)生兒童每人每年20元。未使用完的可累計結(jié)轉(zhuǎn)使用。

十一、如何辦理轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就醫(yī)審批和報銷手續(xù)？

當參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，需要填寫《城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)院審批表》，由當?shù)蒯t(yī)院科主任填寫轉(zhuǎn)院理由，分管院長簽署意見，并加蓋公章報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后方可轉(zhuǎn)院，否則一概不予報銷。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用由個人先行墊付，醫(yī)療終結(jié)后三個月內(nèi)，持以下資料到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷：1、《城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)院審批表》；2、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》復(fù)印件；3、住院病歷復(fù)印件（加蓋公章及騎縫章）；4、住院費用清單（加蓋公章）；5、住院結(jié)算收據(jù)；6、出院證、診斷證明；7、患者本人銀行卡。

轉(zhuǎn)外地住院的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金支付比例在我市定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上下調(diào)5%。

十二、非定點醫(yī)療機構(gòu)急診費用如何報銷？

參保居民因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)搶救住院，發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的急診、搶救費用持下列資料到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷：1、住院病歷復(fù)印件（加蓋公章及騎縫章）；2、住院結(jié)算收據(jù)；3、住院費用清單（加蓋公章）；4、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》復(fù)印件；5、出院證、診斷證明；6、患者本人銀行卡。

符合統(tǒng)籌基金支付范圍的急診、搶救費用按50％支付。

十三、如何辦理特殊慢性病審批和報銷手續(xù)？

參保居民患有長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險所規(guī)定的門診特殊慢性病，由本人或家屬持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、住院病歷復(fù)印件、診斷證明及醫(yī)學(xué)檢查報告等相關(guān)資料到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)填寫《長治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診審批表》。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期組織鑒定，符合條件的從下月起享受慢性病門診醫(yī)療待遇。門診特殊慢性病鑒定按年度復(fù)查，如需繼續(xù)享受待遇的，須重新辦理申報手續(xù)。特殊慢性病門診實行定點醫(yī)療管理。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊慢性病由統(tǒng)籌基金支付的費用計入當年統(tǒng)籌基金最高支付限額中。

十四、如何享受生育補助？生育補助標準是多少？

參保居民發(fā)生的生育住院費用，先由個人全額墊付，出院后60日內(nèi)憑原始發(fā)票、生育證原件及復(fù)印件、出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件（包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》原件復(fù)印件等相關(guān)資料，到所在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理補助手續(xù)。實行定額補助：順產(chǎn)補助500元，剖腹產(chǎn)補助1000元。

十六、如何辦理在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費用審批和報銷手續(xù)？

在校學(xué)生發(fā)生意外傷害事故后，應(yīng)持下列手續(xù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)填寫《在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費用審批表》，辦理急診門診費用申批和報銷手續(xù)：1、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》復(fù)印件；2、急診門診費用清單；3、急診門診醫(yī)療費結(jié)算收據(jù)；4、意外傷害事故相關(guān)證明材料。

急診門診費用超過100元以上部分，統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年5000元。

十七、大學(xué)生在符合規(guī)定的離校期間，如何享受醫(yī)療保險待遇？

符合高校管理規(guī)定的學(xué)生實和寒暑假、因病休學(xué)等法定離校期間,大學(xué)生需在高校所在地之外住院治療的,按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

按照學(xué)籍管理規(guī)定需辦理因病等休學(xué)手續(xù)的學(xué)生,在休學(xué)期間,學(xué)校為其統(tǒng)一辦理參保并及時繳費的,可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

十八、參保患者住院期間應(yīng)注意什么問題？

（1）參保患者入院和住院期間應(yīng)主動出示《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》等相關(guān)證件，配合醫(yī)院的身份確認工作。

（2）住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院的管理制度，不得擅自離院，應(yīng)服從醫(yī)院的管理，主動配合治療，不提違反醫(yī)療保險規(guī)定的要求。

（3）注意行使自己的知情權(quán)和選擇權(quán)，關(guān)注自己的醫(yī)療費用發(fā)生情況。使用由個人支付的藥品或診療項目，醫(yī)院應(yīng)征得本人或家屬同意并簽字，否則結(jié)算時有權(quán)拒絕。

十九、參保居民出院可帶幾天的藥量？

參保居民出院帶藥標準：急性病控制在7天，慢性病最長不超過15天，中草藥不得超過7劑量。

二十、不能納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的有哪些？

（一）在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的（急診除外）；

（二）未經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)治療的；

（三）不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準的；

（四）私自涂改處方或自行開方索取的；

（五）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進行治療的；

（七）按照國家和省規(guī)定應(yīng)當由個人支付的。