2019年漯河城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年漯河城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年漯河居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于漯河居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

漯河市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策宣傳提綱

一、【城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保概念】

問：什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保？

答：根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》等精神，我省將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合，從2017年開始實施全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇）。

二、【參保繳費(fèi)政策】

問：2017年城鄉(xiāng)居民籌資繳費(fèi)政策是什么？

答：2017年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2016年人均150元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均180元，其中，全日制在校大中專院校學(xué)生的個人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次,繳費(fèi)時間原則上為每年的9月至12月,繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

三、【參保范圍】

問：我是一名剛剛錄取到漯河某大專院校的學(xué)生，能不能參加漯河市市的居民醫(yī)保？

答：在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，包括下列人員:農(nóng)村居民，　　城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生，以及職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生。

根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于將在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍實施意見的通知》等文件規(guī)定，全日制在校大中專學(xué)生參保繳費(fèi)由所在學(xué)校統(tǒng)一組織登記并收繳，并可按學(xué)制一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

四、【門診醫(yī)療待遇】

問：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，得了病如果不去住院，要通過什么途徑報銷？

答：一是普通門診醫(yī)療待遇。我市目前實行門診統(tǒng)籌與家庭賬戶（個人賬戶）并存制度，個人繳費(fèi)中的90元計入家庭賬戶（個人賬戶）。個人繳費(fèi)中的30元計入門診統(tǒng)籌基金，主要用于支付在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)）。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，實行總額控制，超支不補(bǔ)。參保居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶（個人賬戶）余額，家庭賬戶（個人賬戶）余額扣減為零后，門診費(fèi)用按60%的比例報銷，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為300元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。

二是門診慢性病醫(yī)療待遇。參照我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策，選擇15種需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病（或治療項目）納入門診慢性病管理范圍。慢性病病種包括：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、二期及以上高血壓、冠心病（非隱匿性）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病（免費(fèi)項目除外）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、癲癇、重癥精神病。

門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實行定點治療、按病種月定額結(jié)算原則管理，扣除自費(fèi)項目費(fèi)用及乙類項目中個人首付部分后，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按65%比例支付，當(dāng)月支付額度不超過當(dāng)月定額。

五、【住院醫(yī)療待遇】

問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷政策是什么？

答：參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報銷，一年內(nèi)最高報15萬元。報銷意見如下：

六、【分級診療政策】

問：鄰居家小孩得了疝氣，去省里大醫(yī)院手術(shù)花了16000，才報銷不到6000元，自己還要花費(fèi)1萬多，為什么報銷比例這么低？

答：年來，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷待遇水的不斷提高，參保居民“小病拖、大病熬”的問題得到了根本轉(zhuǎn)變。但同時，不少參保居民有病直接到城市大醫(yī)院就醫(yī)，不僅給醫(yī)保基金造成了極大的浪費(fèi)，更增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為引導(dǎo)參保患者合理就醫(yī)，我們在設(shè)計統(tǒng)籌報銷方案時也想了不少辦法：一是適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)院的報銷起付線和報銷比例。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院的，住院起付線低，報銷比例高；住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高，起付線越高，報銷比例越低。如您所說的疝氣手術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用一般不超過2000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報銷1500左右，個人僅負(fù)擔(dān)500元；而到省里大醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷6000元后，個人仍需負(fù)擔(dān)上萬元。二是制定了異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法。規(guī)定參保人員患病應(yīng)首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其報銷比例按規(guī)定級別標(biāo)準(zhǔn)降低20個百分點，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參保居民到基層首診。

七、【大病保險政策】

問：醫(yī)療費(fèi)用比較高怎么辦？

答：我市建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，如果城鄉(xiāng)居民患大病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇，自己負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過1.5萬元以上，按下述標(biāo)準(zhǔn)再給予報銷。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費(fèi)。其中：1.5萬元?5萬元（含5萬元）部分報銷50%；5萬元?10萬元（含10萬元）部分報銷60%；10萬元以上部分報銷70%；一年最高可報銷40萬元。

八、【困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險政策】

問：困難群眾還可以享受什么醫(yī)療保險政策？

答：凡是我市戶口,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且符合下列條件之一的，還能享受困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。其中包括建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童。

困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費(fèi)、大病醫(yī)療費(fèi)報銷外，個人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的費(fèi)用超過3000元的，還按以下規(guī)定報銷：3000?5000元（含5000元）部分按30%報銷；5000-10000元（含10000元）部分按40%報銷；10000?15000元（含15000元）部分按50%報銷；15000?50000元（含50000元）部分按80%報銷；50000元以上部分按90%報銷，沒有封頂線。

九、【“一站式”即時結(jié)算】

問：城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)如何報銷？

答：（一）按照《河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“一站式”即時結(jié)算工作方案》要求，在2017年6月15日前，全省各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的“一站式”即時結(jié)算。目前，在我市定點醫(yī)院住院的參保居民，出院結(jié)算時，由基本醫(yī)保、大病保險、大病補(bǔ)充保險按規(guī)定直接報銷，個人只需繳納應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2017年6月30日之前尚未實現(xiàn)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式”即時結(jié)算的部分參保居民，可持發(fā)票、住院病例等相關(guān)材料，抓緊到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。

（二）參保居民需要到漯河以外醫(yī)院住院的，要通過參保地具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院轉(zhuǎn)診并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，如果就醫(yī)的醫(yī)院是異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)院，可以直接報銷住院醫(yī)療費(fèi)用；如果不是，出院結(jié)算時個人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后持發(fā)票和住院病歷等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充保險報銷手續(xù)。

十、【重特大疾病醫(yī)療保障政策】

問：城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報銷？

答：城鄉(xiāng)居民如果患以下43種重特大疾病（其中住院病種33種、門診病種10種），可以按規(guī)定享受我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇，即在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按限價標(biāo)準(zhǔn)報銷，不設(shè)起付線；縣級、市級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

重特大疾病病種清單

十一、【新生兒醫(yī)療參保】

問：當(dāng)年出生的新生兒生病住院怎么辦？

答：當(dāng)年出生的新生兒,隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

十二、【整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度待遇有哪些提高】

問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，對群眾還有哪些好處？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，不僅僅是用藥范圍和治療服務(wù)項目增加了，在大病保險、新生兒醫(yī)療待遇等方面醫(yī)療保險待遇水也得到了提高，參保人員可得到實實在在的好處。

（一）醫(yī)保目錄范圍擴(kuò)大。2017年，我省醫(yī)保藥品目錄達(dá)到2513個品種，比原城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個，比原新農(nóng)合目錄增加664個。醫(yī)療服務(wù)目錄項目共計4441項，比原城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務(wù)項目增加177項；比原新農(nóng)合報銷的醫(yī)療服務(wù)項目增加254項。其中，將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付，但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項目，尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、隱睪下降固定術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項目及兒科相關(guān)的88個項目，由以前病人全部自費(fèi)調(diào)整為醫(yī)保基金報銷。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險待遇提高。一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元，取對參保居民較優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn)；二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（三）報銷金額提高。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度達(dá)到55萬元，較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高50萬元的報銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費(fèi)患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。

（四）新生兒參保放寬限制。整合后新生兒出生當(dāng)年，只要是父母參加了基本醫(yī)療保險，無論是職工基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新生兒均不用繳費(fèi)，自動獲取參保資格并按規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。此項政策較之原來的規(guī)定均有待遇上的提高。原規(guī)定為：父母參加職工醫(yī)保，只有按規(guī)定為新生兒辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后才能享受新生兒醫(yī)療待遇；父或母參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，以參保父或母親身份享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇，與參保父或母親執(zhí)行一個年度內(nèi)的待遇標(biāo)準(zhǔn)；其父母均未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，自出生之日起3個月內(nèi)辦理參保并足額繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇；母親參加新農(nóng)合的，新生兒隨母親自動享受醫(yī)保待遇等。

（五）看病就醫(yī)選擇面更大。整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯增多，可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

十三、【家庭賬戶】

問：以前參加新農(nóng)合都是把參保時交的錢全部打到我的家庭賬戶里，去年我參保時交了150元，為什么家庭賬戶里才打了60元，剩下的錢去哪了？

答：按照國家要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集主要來源于兩部分，即各級財政補(bǔ)助部分和參保居民個人繳費(fèi)部分，用于報銷參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用。

對于參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)用，我省原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立以來，一直堅持采取門診統(tǒng)籌的方式，即從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃分一部分資金建立門診統(tǒng)籌制度，通過按比例報銷的方式解決。而部分地區(qū)原新農(nóng)合門診報銷采用家庭賬戶模式，就是說把參保居民個人繳費(fèi)部分全部納入家庭賬戶。家庭成員門診就醫(yī)的，可使用家庭賬戶支付其門診醫(yī)療費(fèi)，逐次遞減，扣完為止。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，為保持政策連續(xù)性，在允許各地暫時保留家庭賬戶的同時，規(guī)定家庭賬戶計入額度應(yīng)控制在個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%左右，以后逐步過渡到門診統(tǒng)籌。

家庭賬戶模式雖然方便管理，但其實際上還是自己花錢看病，不但讓參保居民產(chǎn)生了“自己的錢自己花，政府補(bǔ)助大家花”的錯誤認(rèn)識，與基本醫(yī)療保險的互助共濟(jì)精神相違背，還擠占了統(tǒng)籌基金，影響了參保居民患大病的報銷待遇。按照原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》等文件規(guī)定，年來，河北、湖北、安徽等大多數(shù)省（市）和我省鄭州市等地區(qū)全面取消了新農(nóng)合家庭賬戶，把參保居民個人繳費(fèi)部分和政府補(bǔ)貼部分資金計入統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金賬戶里，不論是住院還是門診就醫(yī)，都可以按規(guī)定比例報銷，能夠進(jìn)一步提高報銷待遇水和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金使用效益。

也就是說，根據(jù)國家規(guī)定，參保居民個人繳費(fèi)部分應(yīng)全部納入統(tǒng)籌基金，通過建立門診統(tǒng)籌制度保障居民門診醫(yī)療待遇。我省允許按個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一定比例將一部分基金劃入家庭賬戶來解決參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用，是一項過渡性的措施。部分群眾產(chǎn)生的“繳納150元醫(yī)保保險費(fèi)，實際卡或醫(yī)療本上只有60元，剩余錢款不知所向”的疑問，是我省調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策過程中，參保居民的一種直觀感受，也存在理解誤區(qū)。“剩余錢款”不是“不知所向”，而是通過降低家庭賬戶劃入比例提高統(tǒng)籌基金額度，完善門診統(tǒng)籌制度，從而更好發(fā)揮醫(yī)保基金的互助共濟(jì)作用。