2019年濮陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年濮陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年濮陽居民醫(yī)保報銷條件和相關政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關于濮陽居民醫(yī)保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

濮陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險明白卡

為進一步使群眾了解我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，市社會醫(yī)療保險處就群眾關注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關問題進行解答。

一、【城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保概念】

問：什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保？

答：根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，我市按全省部署，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進行了整合，從2017年開始實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇）。

二、【參保繳費政策】

問：我市2019年城鄉(xiāng)居民籌資繳費政策是什么？

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行以戶為單位，一戶一本一卡，2019年個人籌資標準為220元/人。

籌資資金其中110元進入家庭賬戶，可用于門診刷卡，家庭成員之間可以統(tǒng)籌使用，其余資金進入住院統(tǒng)籌。

三、【參保范圍】

問：我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保范圍是什么？

答：在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，包括下列人員:農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學校以及職業(yè)高中、中專、技校的學生。

問：我是一名剛剛錄取到濮陽某大學的大學生，能不能參加濮陽市的居民醫(yī)保？

答：根據(jù)河南省人民政府有關文件規(guī)定，全日制在校大中專學生參保繳費由所在學校統(tǒng)一組織登記并收繳，并可按學制一次性繳納基本醫(yī)療保險費。

四、【門診醫(yī)療待遇】

問：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，得了病如果不去住院，要通過什么途徑報銷？

答：一是普通門診醫(yī)療待遇。在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，可通過普通門診醫(yī)療待遇報銷。以家庭為單位參保的城鄉(xiāng)居民，可使用家庭賬戶資金支付門診醫(yī)療費用，2017年家庭賬戶計入比例為個人繳費的50%，2018提高到60%；以學校為單位參保繳費的大中專學生實行門診統(tǒng)籌，2017年門診統(tǒng)籌基金按照個人繳費標準的50%建立，2018年按照60%建立，門診統(tǒng)籌不設起付標準，報銷比例60%左右，年度內(nèi)累計報銷額度控制在人均繳費額2倍左右，具體標準由各大專院校負責制定。

二是門診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設起付標準,報銷比例為65%,實行定點治療、限額管理。

2017年我市統(tǒng)一規(guī)定了8種重癥慢性病納入基金支付范圍：惡性腫瘤（病人放、化療和支持用藥），器官、骨髓移植術后，重性精神病（病人藥物維持治療），心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置放術后，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，帕金森，肝硬化失代償期，強直性脊柱炎。

五、【住院醫(yī)療待遇】

問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷政策是什么？

答：參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（2017年為15萬元）。

具體報銷政策如下：

參保居民在市級及其以下中醫(yī)醫(yī)院住院，起付標準降低100元。14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級及其以上醫(yī)院第二次及以后住院，起付標準減半。

六、【分級診療政策】

問：鄰居家小孩得了疝氣，去省里大醫(yī)院手術花了16000,才報銷不到6000元,自己還要花費1萬多,為什么報銷比例這么低?

答：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院的，住院起付線低，報銷比例高；住院醫(yī)療機構級別越高，起付線越高，報銷比例越低。如您所說的疝氣手術，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用一般不超過2000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報銷1500左右，個人僅負擔500元；而到省里大醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷6000元后，個人仍需負擔上萬元。另制定了異地就醫(yī)轉診轉院管理辦法。參保人員患病應首先在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，對未經(jīng)轉診直接到市級及以上定點醫(yī)療機構住院的，其報銷比例按規(guī)定級別標準降低20個百分點。合理就醫(yī)，患者負擔低，也節(jié)省了醫(yī)保基金。

七、【大病保險政策】

問：醫(yī)療費用比較高怎么辦？

答：我市建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，如果城鄉(xiāng)居民患大病花費高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保報銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇，自己負擔符合規(guī)定的住院費用超過1.5萬元以上，按下述標準再給予報銷：其中：1.5?5萬元（含）報銷50%；5?10萬元（含）報銷60%；10萬元以上報銷70%；一年最高可報銷40萬元。大病保險資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。

八、【困難群眾大病補充醫(yī)療保險政策】

問：困難群眾還可以享受什么醫(yī)療保險政策？

答：凡是我市戶口,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且符合下列條件之一的，還能享受困難群眾大病補充醫(yī)療保險待遇。其中包括建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童。

困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費、大病醫(yī)療費報銷外，個人負擔符合規(guī)定的費用超過3000元的，還按以下規(guī)定報銷：3000?5000元（含）報銷30%；5000-1萬元（含）報銷40%；1?1.5萬元（含）報銷50%；1.5?5萬元（含）報銷80%；5萬元以上按90%報銷，沒有封頂線。

九、【“一站式”即時結算】

問：城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費如何報銷？

答：（一）按照《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“一站式”即時結算工作方案》要求，在2017年6月15日前，全市各級定點醫(yī)療機構實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險的“一站式”即時結算。

目前，在本地定點醫(yī)院住院的參保居民，出院結算時，由基本醫(yī)保、大病保險、大病補充保險按規(guī)定直接報銷，個人只需繳納應由個人負擔的費用。2017年6月30日之前尚未實現(xiàn)在定點醫(yī)療機構“一站式”即時結算的部分參保居民，可持發(fā)票、住院病歷等相關材料，抓緊到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構報銷。

（二）參保居民需要到參保地以外醫(yī)院住院的，要通過參保地具備轉診資格的醫(yī)院轉診并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構登記備案，如果就醫(yī)的醫(yī)院是異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)院，可以直接報銷住院醫(yī)療費用；如果不是，出院結算時個人全額墊付醫(yī)療費用，然后持發(fā)票和住院病歷等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構服務大廳辦理報銷手續(xù)。

十、【重特大疾病醫(yī)療保障政策】

問：城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報銷？

答：城鄉(xiāng)居民如果患以下43種重特大疾病（其中住院病種33種、門診病種10種），可以按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇，即在指定的醫(yī)療機構就醫(yī)，按限價標準報銷，不設起付線。縣級、市級、省級醫(yī)療機構住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

重特大疾病病種清單

十一、【新生兒醫(yī)療參保】

問：當年出生的新生兒如何參保？生病住院怎么辦？

答：新生兒出生當年,隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

新生兒出生當年不繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，每年的9月1日至12月20日由其法定監(jiān)護人按規(guī)定辦理參保登記并足額繳納出生次年的醫(yī)保費。9至12月出生的新生兒，應于出生次年3月31日前按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)，出生次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

十二、【整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度待遇有哪些提高】

問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，對群眾還有哪些好處？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，不僅僅是用藥范圍和治療服務項目增加了，在大病保險、新生兒醫(yī)療待遇等方面醫(yī)療保險待遇水也得到了提高，參保人員可得到實實在在的好處。

（一）醫(yī)保目錄范圍擴大。2017年，我省醫(yī)保藥品目錄達到2513個品種，比原城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個，比原新農(nóng)合目錄增加664個。醫(yī)療服務目錄項目共計4441項，比原城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務項目增加177項；比原新農(nóng)合報銷的醫(yī)療服務項目增加254項。其中，將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付，但臨床必需的醫(yī)療服務項目，尤其是肝移植、脊柱側彎矯正術、隱睪下降固定術等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務項目及兒科相關的88個項目，由以前病人全部自費調整為醫(yī)保基金報銷。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險待遇提高。一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調整為1.5萬元，取對參保居民較優(yōu)惠的標準；二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進一步減輕大病患者的醫(yī)療費用負擔。

（三）報銷金額提高。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度達到55萬元，較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高50萬元的報銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風險。

（四）看病就醫(yī)選擇面更大。整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機構明顯增多，可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

十三、【家庭賬戶】

問：以前參加新農(nóng)合都是把參保時交的錢全部打到我的家庭賬戶里，2016年我參保時交了150元，為什么家庭賬戶里才打了75元，剩下的錢去哪了？

答：按照國家要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集主要來源于兩部分，即各級財政補助部分和參保居民個人繳費部分，用于報銷參保居民的住院醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用。

對于參保居民的門診醫(yī)療費用，我省原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立以來，一直堅持采取門診統(tǒng)籌的方式，即從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃分一部分資金建立門診統(tǒng)籌制度，通過按比例報銷的方式解決。而部分地區(qū)原新農(nóng)合門診報銷采用家庭賬戶模式，就是說把參保居民個人繳費部分全部納入家庭賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，為保持政策連續(xù)性，在允許各地暫時保留家庭賬戶的同時，規(guī)定家庭賬戶計入額度應控制在個人繳費標準的50%左右，以后逐步過渡到門診統(tǒng)籌。2018年，我市參保居民的家庭賬戶計入額度已由50%提高到60%。

家庭賬戶模式雖然方便管理，但其實際上還是自己花錢看病，不但讓參保居民產(chǎn)生了“自己的錢自己花，政府補助大家花”的錯誤認識，與基本醫(yī)療保險的互助共濟精神相違背，還擠占了統(tǒng)籌基金，影響了參保居民患大病的報銷待遇。

根據(jù)國家規(guī)定，參保居民個人繳費部分應全部納入統(tǒng)籌基金，通過建立門診統(tǒng)籌制度保障居民門診醫(yī)療待遇。部分群眾產(chǎn)生的“繳納150元醫(yī)保保險費，實際卡或醫(yī)療本上只有75元，剩余錢款不知所向”的疑問，是我省調整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策過程中，參保居民的一種直觀感受，也存在理解誤區(qū)。“剩余錢款”不是“不知所向”，而是通過降低家庭賬戶劃入比例提高統(tǒng)籌基金額度，完善門診統(tǒng)籌制度，從而更好發(fā)揮醫(yī)保基金的互助共濟作用。