2019年仙桃城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年仙桃城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年仙桃居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于仙桃居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

仙桃市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法

（試行）

第一章　總 則

第一條　為確保城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療保險管理，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、湖北省人民政府《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》（鄂政發(fā)〔2016〕20號）和仙桃市人民政府《仙桃市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案》（仙政發(fā)〔2016〕22號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）適用本辦法。

除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入居民醫(yī)保覆蓋范圍。

農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員可自由選擇參加居民醫(yī)保或職工基本醫(yī)療保險，鼓勵參加職工基本醫(yī)療保險。

第三條　居民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：

（一）堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”，醫(yī)療保障水與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水相適應(yīng)，確保人民群眾有更多的獲得感；

（二）堅(jiān)持“籌資互助共濟(jì)、費(fèi)用共同分擔(dān)”，城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險待遇；

（三）堅(jiān)持基金“以收定支、收支衡、保障適度、略有結(jié)余”，保證制度可持續(xù)；

（四）堅(jiān)持與大病保險、醫(yī)療救助和精準(zhǔn)扶貧等制度政策相銜接，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)便捷高效的服務(wù)。

第四條　建立統(tǒng)一管理體制、統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的全市居民醫(yī)保制度。

第五條　仙桃市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）是全市居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的政策制定、指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作。仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險局（以下簡稱市醫(yī)保局）具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保政策宣傳、待遇審核、基金支付、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）監(jiān)管等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合做好有關(guān)工作。 

市財政負(fù)責(zé)將居民醫(yī)保征收專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)按當(dāng)年個人繳費(fèi)總額的1%納入財政預(yù)算，足額撥付經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保專款專用。

市審計、地稅、衛(wèi)生計生、民政、教育、物價、監(jiān)察、扶貧辦、統(tǒng)計、食品藥品監(jiān)督、保險及金融等相關(guān)部門按照各自職責(zé)，共同做好居民醫(yī)保相關(guān)工作。

第二章 參保登記和基金籌集

第六條　居民醫(yī)保個人繳費(fèi)原則上仍由財政和地稅部門征收。居民醫(yī)保參保籌資工作由各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（簡稱鎮(zhèn)辦）、村（居）委會負(fù)責(zé)組織、籌資和宣傳工作，并納入政府綜合目標(biāo)考核。各級政府及有關(guān)部門要認(rèn)真做好參保登記和繳費(fèi)工作，避免重復(fù)參保，確保應(yīng)保盡保。

第七條　城鄉(xiāng)居民原則上以戶為單位實(shí)行集中參保繳費(fèi)，方式如下：

（一）村（居）委會集中征收。由村（居）委會在集中參保期內(nèi)代收代繳，統(tǒng)一登記造冊。鎮(zhèn)（辦）人社服務(wù)中心應(yīng)按規(guī)定及時將參保人員資料錄入信息數(shù)據(jù)庫。

（二）居民個人參保繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民持本人社會保障卡（身份證、戶口本）或上一年度繳費(fèi)單到征收部門委托的商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理參保繳費(fèi)。

（三）學(xué)生參保繳費(fèi)。本市戶籍學(xué)生以戶為單位參保繳費(fèi)，非本市戶籍學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。

（四）特殊群體參保繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民中的特殊群體包括：特困供養(yǎng)人員、特困優(yōu)撫對象、低保對象、重度殘疾人、精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女。精準(zhǔn)扶貧期內(nèi)建檔立卡的貧困人口個人繳費(fèi)由市財政全額資助參保繳費(fèi)，其他特殊群體采取“先繳后補(bǔ)”方式參保繳費(fèi)，即個人先繳納醫(yī)保費(fèi)，市民政、衛(wèi)生計生、殘聯(lián)等部門按相關(guān)政策再予以資助。

第八條　居民醫(yī)保基金構(gòu)成：

（一）參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）各級政府的財政補(bǔ)助資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他應(yīng)納入的資金。

第九條  居民醫(yī)療保險年度為自然年度。集中參保繳費(fèi)期為每年9月1日至12月31日，享受醫(yī)療保險待遇的時間為次年1月1日至12月31日。外出務(wù)工或返鄉(xiāng)居民參保時間可延長至次年2月底，享受醫(yī)療保險待遇的時間為3月1日至12月31日。一周歲以內(nèi)的嬰兒出生90天內(nèi)憑戶口本參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)療保險待遇，出生90天后參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)30日后開始享受醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定參保繳費(fèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付。

第十條　居民醫(yī)保實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省、市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

居民醫(yī)保費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家法律法規(guī)和上級政策、我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水和居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時調(diào)整。籌資標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整的，由市人社局提出方案報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三章　醫(yī)療保險待遇

第十一條  居民醫(yī)保基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用、普通門診費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用、門診大病費(fèi)用、購買大病保險服務(wù)。

第十二條　居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，按國家、省統(tǒng)一制定的醫(yī)療保險目錄管理制度執(zhí)行。目錄以外的費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。

第十三條　在市內(nèi)二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院或門診就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，按50%比例支付，每人每次最高支付20元。每人每年累計最高支付限額為500元。

第十四條　實(shí)施國家基本藥物制度的衛(wèi)生院按每人次10元標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費(fèi)，參保居民自付3元，醫(yī)療保險基金支付7元；村居衛(wèi)生室按每人次5元標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費(fèi)，參保居民自付1元，醫(yī)療保險基金支付4元，醫(yī)療保險基金支付部分計入年度封頂線，不計入?yún)⒈＞用耖T診統(tǒng)籌單次報銷限額。參保人員的普通門診費(fèi)、一般診療費(fèi)每人每天或一個療程只能享受一次統(tǒng)籌支付待遇。

第十五條　對參保人員患有的35種門診特殊慢性病實(shí)行限額支付。

（一）限額支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核病、面神經(jīng)麻痹、支氣管哮喘、退行骨關(guān)節(jié)病、高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）、腦梗、腦出血、帕金森病、重癥肌無力800元/年；慢性重型肝炎、慢性腎炎、肝硬化、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病、腰椎間盤疾患、慢性骨髓炎1200元/年；心臟置換瓣膜（或支架、搭橋、起搏器植入）術(shù)后、強(qiáng)直性脊柱炎、艾滋病、腦癱、癌癥、血友病、白血病、地中海貧血、顱內(nèi)占位性病變、再生障礙性貧血2000元/年；系統(tǒng)性紅斑狼瘡1800元/年；器官移植抗排8000元/年。

（二）在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用均分解到每月使用，當(dāng)月的限額費(fèi)用不可累計結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；住院當(dāng)月不享受門診特殊慢性病待遇；享受門診特殊慢性病待遇的參保居民，不再享受普通門診統(tǒng)籌支付待遇。城鎮(zhèn)居民特殊慢性病患者在定點(diǎn)零售藥店購藥，農(nóng)村居民特殊慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥。

第十六條　建立門診大病保障制度，將終末期腎病（透析）、血友病、癌癥（放化療）等特殊疾病門診治療逐步納入統(tǒng)籌基金支付，參照住院標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。享受門診特殊疾病待遇的參保人員，不得同時享受門診大病待遇。

第十七條　參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按下列辦法支付： 

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。本市內(nèi)一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，一個保險年度內(nèi)兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。惡性腫瘤及透析年內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊群體不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）藥品及診療項(xiàng)目。甲類藥（含目錄內(nèi)的中藥飲片）、甲類診療費(fèi)，在本市一級、二級、三級、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，分別按90%、75%、70%、60%的比例支付；乙類藥、乙類診療費(fèi)支付比例分別在上述支付比例的基礎(chǔ)上相應(yīng)下降5個百分點(diǎn)。

（三）醫(yī)用材料費(fèi)。體內(nèi)置放國產(chǎn)材料費(fèi)，市內(nèi)醫(yī)院和轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，分別按40%和35%的比例支付，體內(nèi)置放進(jìn)口材料的，材料費(fèi)用減半后按上述比例支付，減半部分不計入按政策自付年度累計范圍。使用非體內(nèi)置放材料費(fèi)比照乙類診療費(fèi)按規(guī)定支付，非體內(nèi)置放材料的單價限額為10000元，超額費(fèi)用由個人自費(fèi)，不計入按政策自付年度累計范圍。

（四）床位費(fèi)。普通床位費(fèi)50元/日以內(nèi)費(fèi)用比照甲類診療費(fèi)規(guī)定支付，超過50元的部分由個人承擔(dān)，且不計入按政策自付年度累計范圍；ICU床位費(fèi)按50%比例支付。

（五）兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂等22種重大疾病，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例不低于70%。

（六）受到無第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害的，其醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，每人每年累計最高支付限額為8000元，超過限額的部分不計入按政策自付年度累計范圍。意外傷害保險由市醫(yī)保局按上級相關(guān)政策規(guī)定委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。

（七）參保人員符合計劃生育政策分娩的，其住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每例按500元標(biāo)準(zhǔn)支付。

（八）因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付。因危、重癥搶救輸血或使用血液制品的視作乙類納入醫(yī)療保險基金支付范圍，其它情況由個人自費(fèi)。

精準(zhǔn)扶貧建檔立卡的參保居民，其醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償按精準(zhǔn)扶貧相關(guān)政策執(zhí)行。

第十八條　一個保險年度內(nèi)基本醫(yī)療保險累計最高支付限額為10萬元，超過部分按大病保險政策執(zhí)行。

第十九條　居民在享受基本醫(yī)療保險待遇的同時享受大病醫(yī)療保險待遇。大病醫(yī)療保險由市醫(yī)保局按上級相關(guān)政策規(guī)定委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。

參保居民個人自付費(fèi)用年度累計超過1.2萬元的部分，在3萬元以下的（含3萬元），支付比例為55%；3?10萬元的（含10萬元），支付比例為65%；10萬元以上的，支付比例為75%。

第四章　醫(yī)療服務(wù)管理與結(jié)算

第二十條　參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，入院時須持社會保障卡（或身份證）辦理住院登記，出院時直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。因病需轉(zhuǎn)市外住院的，持社會保障卡（或身份證）、診斷證明、檢查資料到本市最高級別醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。急、危重病人可先轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在入院5日內(nèi)且出院前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第二十一條　參保人員轉(zhuǎn)市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院的，直接在醫(yī)院辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)；在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院的，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，在治療結(jié)束后持轉(zhuǎn)院通知單回執(zhí)、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等票據(jù)、資料原件最遲于次年2月底前到市醫(yī)保局報銷醫(yī)療費(fèi)用。

第二十二條　參保患者自行轉(zhuǎn)外住院的，或轉(zhuǎn)診到市外非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例下降10個百分點(diǎn)。

非危重和非突發(fā)性疾病轉(zhuǎn)院后5日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)的視同自行要求轉(zhuǎn)院，住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例下降10個百分點(diǎn)。

辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院，自行要求回市醫(yī)保局結(jié)算的，住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例下降10個百分點(diǎn)。

未在規(guī)定時間內(nèi)辦理或不辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)直接到市外醫(yī)院就診的，住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例下降20個百分點(diǎn)。

第二十三條　城鄉(xiāng)居民報銷醫(yī)療費(fèi)用需提供合法有效的票據(jù)和相關(guān)就診資料原件。

第二十四條　不予報銷的項(xiàng)目：

（一）醫(yī)療保險目錄外項(xiàng)目：湖北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄不予支付的費(fèi)用；應(yīng)從工傷保險和生育保險基金中支付的費(fèi)用。

（二）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

（三）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各類減肥、增肥、增高項(xiàng)目；各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費(fèi)等；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（四）其他類：在港、澳、臺及國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;交通事故、醫(yī)療事故、第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；自殺、自殘的（精神病除外）；因斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的費(fèi)用；重大疫情災(zāi)情應(yīng)由政府統(tǒng)籌解決的醫(yī)療費(fèi)用；按有關(guān)規(guī)定不予報銷的其他費(fèi)用。

第二十五條　加強(qiáng)醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)管理，探索建立醫(yī)保基金議價團(tuán)購高值藥品和耗材制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)未征得患者本人或其親屬簽字同意，使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目的，發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果實(shí)行互認(rèn)，重復(fù)檢查、過度檢查的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（因病情需要復(fù)查的除外）。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)未征得患者本人或其親屬簽字同意，使用高值醫(yī)用耗材的，發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第二十六條　居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險費(fèi)用的審核、結(jié)算、支付等管理工作。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)成立專門的醫(yī)保管理辦公室，安排專職人員做好醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)保基金結(jié)算工作。

第二十七條　堅(jiān)持“總額預(yù)算、過程管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的醫(yī)保支付方式改革原則，建立健全醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制；推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保支付方式在規(guī)范、引導(dǎo)、激勵、約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)行為方面的積極作用。

第二十八條　按照《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）文件要求，建立健全醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價機(jī)制和準(zhǔn)入退出機(jī)制。按照《湖北省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則（暫行）》《湖北省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》的通知（鄂人社規(guī)〔2016〕1號）文件要求，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)保服務(wù)行為，推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)誠信體系建設(shè)，提高醫(yī)療保險基金使用率，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

市人社局、醫(yī)保局負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度千分制考評，考評結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終清算及下年度總額控制預(yù)算指標(biāo)掛鉤，考評合格的由市醫(yī)保局與其續(xù)簽下年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，不合格的不予簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

第二十九條　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)分級診療和轉(zhuǎn)診管理，嚴(yán)格控制市外轉(zhuǎn)診率，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)就診率達(dá)到90%。

第五章　基金管理和監(jiān)督

第三十條　居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度；基金納入社會保障基金財政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，封閉運(yùn)行。市財政應(yīng)于每年第二季度按實(shí)際參保人數(shù)結(jié)算上年度財政補(bǔ)助資金，并及時將國家和省轉(zhuǎn)移支付專項(xiàng)資金劃入居民醫(yī)保基金專戶。

第三十一條　建立基金風(fēng)險雙向預(yù)警機(jī)制，對基金運(yùn)行實(shí)行動態(tài)分析和監(jiān)控。居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)控制在靜態(tài)支付月數(shù)6-9個月的水。統(tǒng)籌基金當(dāng)年節(jié)余率低于5%、或統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不足6個月靜態(tài)支付水，市人社局應(yīng)提出基金預(yù)警意見，報市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十二條　人社、財政部門應(yīng)加強(qiáng)居民醫(yī)保基金支出管理。任何單位和個人不得擠占挪用醫(yī)保基金，不得以任何借口擅自增加開支項(xiàng)目或提高支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十三條　市醫(yī)保局按照“以收定支，收支衡，略有結(jié)余”的原則，編制居民醫(yī)保基金年度預(yù)算，由市人社、財政部門審核后，報市政府批準(zhǔn)。年終編制居民醫(yī)保基金年度決算，報市人社、財政部門審核，并接受市財政、審計部門的檢查和監(jiān)督。

第六章  相關(guān)責(zé)任

第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫(yī)保基金支出的，由人社部門依據(jù)《社會保險法》第八十七條的規(guī)定責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；涉及其他行政部門職責(zé)的，提請相關(guān)部門依法處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任。

第三十五條　參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫(yī)保待遇的，由人社部門依據(jù)《社會保險法》第八十八條的規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門依據(jù)《社會保險法》第八十九條的規(guī)定責(zé)令改正；給居民醫(yī)保基金或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任：

（一）未履行醫(yī)療保險法定職責(zé)的；

（二）未將居民醫(yī)保基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)保待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)保待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；

（五）有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

第三十七條　單位或者個人違反本辦法規(guī)定隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用居民醫(yī)保基金或者違規(guī)投資運(yùn)營的，由人社部門、財政部門、審計部門依據(jù)《社會保險法》和其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任。

第七章　附　則

第三十八條　本辦法由市人社局負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條　本辦法自發(fā)文之日起施行，有效期至2019年1月30日。此前出臺的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定與本辦法不一致的以本辦法為準(zhǔn)。本辦法施行期間，國家法律法規(guī)和上級政策關(guān)于居民醫(yī)保制度有新規(guī)定的，從其規(guī)定。