2019年濟寧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年濟寧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年濟寧居民醫(yī)保報銷條件和相關政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關于濟寧居民醫(yī)保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、參保范圍

本市行政區(qū)域內不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制高等院校和中等職業(yè)學校的學生、國家和省規(guī)定的其他人員。

（一）成年居民：年滿18周歲的城鄉(xiāng)居民（不含在校學生）；

（二）未成年居民：1、各類院校學生（包括高等院校、中專、技工學校和高中、初中、小學學生及入托、入園的兒童等）；2、未滿18周歲未入學、入園的居民；

（三）其他居民：1、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；2、進城務工人員；3、外來常住人員。

二、繳費標準

（一）居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一籌資標準，2018年個人繳費標準為每人每年180元。

（二）城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農村五保對象、城鎮(zhèn)“三無”（無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人）人員、孤兒、重度殘疾人、70周歲以上老人、扶貧對象，個人繳費部分由縣級政府按規(guī)定予以全額補助。2016年1月22日前確定的農村獨女及雙女戶父母個人繳費部分繼續(xù)享受政府補助，其中2016年1月22日及以后再生育的個人繳費部分不享受政府補助；2016年1月22日及以后新出現(xiàn)的農村獨女及雙女戶父母不享受政府補助。

三、繳費時間和參保登記

（一）居民基本醫(yī)療保險實行年繳費和漏繳補繳制度。每年的9月1日至12月31日為下一年的集中參保登記和繳費期；醫(yī)療待遇按自然年度計算。每年的1月1日至3月31日為當年居民醫(yī)療保險費補繳期，錯過繳費期的居民，當年的3月底前可按照當年的個人繳費標準，向社會保險經(jīng)辦機構申請補繳當年居民醫(yī)療保險費。在補繳期繳納居民基本醫(yī)療保險費的，自參保繳費之日起滿30日，按規(guī)定享受居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇。

新生兒出生三個月內，由其監(jiān)護人為其辦理參保手續(xù)，按個人繳費標準繳納出生當年居民基本醫(yī)療保險費；超過三個月的，須全額繳納居民基本醫(yī)療保險費（含政府補助部分），不跨年度繳納出生當年的居民基本醫(yī)療保險費；自出生之日起享受當年的居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇。出生次年的居民基本醫(yī)療保險費應在規(guī)定的參保繳費期內繳納。

（二）參保所需材料

1、成年居民：提供戶口簿、身份證原件及復印件、一張一寸期免冠彩色照片。

2、未成年居民：年滿18周歲的在校學生提供學生證或入學通知書、身份證原件及復印件，一張一寸期免冠彩色照片；未成年居民提供戶口簿或身份證原件及復印件，一張一寸期免冠彩色照片。

3、其他人員：未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員、進城務工人員需提供戶口簿、身份證原件及復印件、一張一寸期免冠彩色照片；外來常住人員需提供公安部門出具的居住證明材料、身份證原件及復印件、一張一寸期免冠彩色照片。

4、特殊群體人員：城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農村五保對象、農村獨女及雙女戶、城鎮(zhèn)“三無”人員，孤兒、重度殘疾人（1-2級），除提供戶口簿或身份證原件及復印件、一張一寸期免冠彩色照片外，還需提供民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計委等部門出具的低保證、重殘證、獨生子女證等原件及復印件。

(三)居民參加基本醫(yī)療保險按照下列規(guī)定辦理：

1、駐濟高等院校、市屬中專及技工院校學生以學校為單位，由學校統(tǒng)一組織參保、錄入信息、代收代繳居民基本醫(yī)療保險費；

2、其他居民以家庭為單位，由村（居）民委員會統(tǒng)一組織參保、代收代繳居民基本醫(yī)療保險費，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障所辦理參保登記和繳費手續(xù)；

3、學校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障所按規(guī)定及時到社會保險經(jīng)辦機構辦理參保繳費手續(xù)；

4、居民醫(yī)療保險費可通過濟寧人社APP或自助服務終端繳納。

四、醫(yī)療保險待遇

（一）居民醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病保險待遇和國家、省規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（二）基本醫(yī)療保險住院報銷待遇

1、在中醫(yī)醫(yī)療機構住院就醫(yī)的起付標準降低100元；住院使用純中醫(yī)療法的起付標準降低100元；

2、在實施基本藥物制度的一級以下（含一級）醫(yī)療機構發(fā)生的基本藥物費用，支付比例提高10%；

3、在醫(yī)療機構使用中藥飲片、中醫(yī)診療技術和經(jīng)批準的治療性中藥制劑發(fā)生的住院費用，支付比例提高10%；

4、住院使用純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例為90%；

5、無責任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，支付比例按同級醫(yī)院的60%，一個年度內最高支付限額3萬元；

6、在市內二級以上（含二級）協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用（住院起付標準除外），基本醫(yī)療保險基金實際支付比例不低于30%；

7、參保人員急診轉住院的，急診觀察轉住院當天的門診醫(yī)療費用，按住院費用結算。

（三）門診慢性病醫(yī)療待遇

1、病種范圍：門診慢性病病種分為甲乙兩類，共51種。

（1）甲類病種7種，包括：惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障礙性貧血，0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨癥，0至6周歲兒童聽力語言殘疾、白內障、肢殘、低視力和因預防接種異常反應導致的殘疾。

（2）乙類病種44種，包括：高血壓病（3級）、冠心病、心肌病、腦出血（腦梗塞）、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病（慢性阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘、風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、青光眼、強直性脊柱炎、干燥癥。

2、門診慢性病醫(yī)療保險待遇

（五）參保人員符合計劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費實行定額結算，順產定額標準為500元，剖宮產定額標準為1800元，低于定額的按實際發(fā)生額結算。參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍，按居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定辦理。（四）個人賬戶暫按每人每年70元的標準劃入，根據(jù)繳費水適時提高劃撥標準，所需資金從居民醫(yī)療保險基金劃撥，個人不繳費。個人賬戶資金用于支付一般診療費、普通門診醫(yī)療費、住院個人負擔的醫(yī)療費及協(xié)議管理藥店購藥的費用、購買與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險、家庭醫(yī)生簽約服務費用等。個人賬戶可以結轉使用和繼承，可以在家庭成員內統(tǒng)籌使用；不得提取現(xiàn)金、不得透支或挪作他用。

（六）學生及其他未成年人發(fā)生無責任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例為80%，一個年度內最高支付限額為1500元。  

（七）一個年度內，基本醫(yī)療保險待遇最高支付限額為15萬元，大病保險待遇最高支付限額為30萬元，使用省規(guī)定特效藥的大病保險待遇最高支付限額為20萬元。一個年度內，居民基本醫(yī)療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為65萬元。

（八）扶貧攻堅期內，經(jīng)確定為扶貧對象的參保人員享受以下醫(yī)療待遇：

1、扶貧對象在一、二、三級協(xié)議管理醫(yī)療機構住院，居民醫(yī)療保險基金支付的起付標準分別為100元、300元、500元；醫(yī)療費報銷比例提高10%。

2、經(jīng)鑒定為慢性病的扶貧對象在協(xié)議管理醫(yī)療機構門診就醫(yī)，居民醫(yī)療保險基金支付的起付標準為200元；甲、乙類病種報銷比例分別提高10%。

3、經(jīng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，扶貧對象個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，在省規(guī)定的大病保險起付標準以下的部分，按50%的比例報銷；起付標準以上的部分由大病保險基金報銷，每段報銷比例提高5%；一個年度內，大病保險最高支付限額提高到50萬元。使用規(guī)定特效藥發(fā)生的費用大病保險資金支付不設起付標準，最高支付限額為20萬元。一個年度內，居民基本醫(yī)療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為85萬元。

4、經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，剩余的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)療救助、臨時救助和慈善救助范圍。

五、轉診轉院

（一）市內轉診轉院

1、參保人員因病情需要，按規(guī)定辦理手續(xù)轉到市級醫(yī)療機構就醫(yī)的，住院醫(yī)療費用按轉入的醫(yī)療機構基金支付比例結算；未辦理轉診轉院手續(xù)的，基金支付比例降低10%。

2．省政府《關于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2015〕55號）規(guī)定的縣域內住院診療的110個病種，按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)到市級醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，基金支付比例降低10%；未辦理轉診轉院手續(xù)到市級醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，基金支付比例降低20%。

（二）市外轉診轉院

參保人員因病情需要，按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)轉到市外醫(yī)療機構住院治療的，城區(qū)內（任城區(qū)、濟寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟寧經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)）須由市內三級協(xié)議管理醫(yī)療機構或二級專科醫(yī)療機構，其他縣（市、區(qū)）須由二級以上（含二級）協(xié)議管理醫(yī)療機構出具轉院證明。轉到市外統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議管理醫(yī)療機構住院治療的醫(yī)療費用，基金支付比例降低10%；轉到市外統(tǒng)籌地區(qū)非協(xié)議管理醫(yī)療機構住院治療的醫(yī)療費用，基金支付比例降低20%；未辦理轉診轉院手續(xù)，基金支付比例降低30%。市外轉診轉院醫(yī)療待遇支付標準執(zhí)行市內三級醫(yī)療機構標準。

六、就醫(yī)結算

（一）參保人員憑《入院通知單》、社保卡或有效身份證到聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室辦理住院手續(xù)；出院時醫(yī)療保險費用實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結算，參保人員只承擔個人負擔部分，其余由社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院結算。

（二）參保人員發(fā)生急危重病，在市內非協(xié)議管理醫(yī)療機構和市外醫(yī)療機構急診住院治療的，應在住院5日內向參保地社會保險經(jīng)辦機構備案。未備案發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，個人負擔15%后再按規(guī)定比例支付。

（三）建立參保人員異地居住備案制度。因探親、上學、務工等原因需要在異地居住6個月以上的參保人員辦理長期居住備案。參保人員患病需住院的，可在當?shù)匾患壖耙陨蠀f(xié)議管理醫(yī)療機構就治療。未備案發(fā)生的政策范圍內的住院醫(yī)療費用，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構確認，個人負擔10%后再按規(guī)定的比例支付。

七、建立職工居民醫(yī)保轉換和接續(xù)機制

（一）居民基本醫(yī)療保險參保人員轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費不予退還；在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和生育保險待遇等待期內可繼續(xù)享受居民醫(yī)療保險待遇期內的醫(yī)療、生育待遇。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員轉為參加居民基本醫(yī)療保險期間未中斷繳費的，按個人繳費標準繳納居民基本醫(yī)療保險費，自繳費之日起享受居民醫(yī)療保險待遇；中斷繳費的，須全額繳納居民基本醫(yī)療保險費（含政府補助部分），自參保繳費之日起滿30日享受居民醫(yī)療保險待遇。

八、下列情形不納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍

（一）應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；

（二）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；

（四）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（五）因本人違法犯罪、戒毒戒癮、打架斗毆、自殺自殘（有明確精神病診斷的除外）等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）各種健康體檢發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）無有效原始收費票據(jù)的醫(yī)療費用；

（九）其他不符合居民基本醫(yī)療保險基金規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。

九、居民醫(yī)保聯(lián)系電話

濟寧市：2937936  2937573

任城區(qū)：5660200  5660297