2019年煙臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年煙臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年煙臺居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于煙臺居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

一、 參保范圍

煙臺市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民,具體指：

(一)具有本市戶籍的農(nóng)村居民,城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員;

(二)本市各類學(xué)校在校學(xué)生,包括駐煙臺市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本(專)科生、研究生;

(三)由本市各級公安機(jī)關(guān)簽發(fā)居住證的非本市戶籍人員及其非本市戶籍未成年子女。

二、特殊群體

指孤兒、特閑人員(指農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和城鎮(zhèn)“三無人員”)、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、享受定期定量救濟(jì)的60年代精減退職老職工、重度(一級和二級)殘疾人。

三、個人繳費標(biāo)準(zhǔn)

2019年度居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分兩檔:一檔為每人每年340元,二檔為每人每年490元。

各類學(xué)校(含各類全日制高等院校)在校學(xué)生個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元;其他未成年居民(以下統(tǒng)稱未成年居民)每人每年340元。未成年居民均享受二檔繳費對應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險待遇。

成年居民可根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求,自愿選擇繳費檔次,享受相應(yīng)檔次的待遇。其中,特殊群體按二檔繳費,其個人繳費部分統(tǒng)一由各級政府(管委)給予資助。特殊群體具體由當(dāng)?shù)孛裾�、殘�?lián)等部門負(fù)責(zé)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記與繳費。其中,非民政部門認(rèn)定的“享受定期定量救濟(jì)的60年代精減退職老職工"的個人繳費部分由個人繳納后,按原單位的政策辦理。

鼓勵建檔立卡貧閑人口選擇二檔繳費,個人繳費部分統(tǒng)一由各級政府(管委)給予資助。

已繳納的居民基本醫(yī)療保險費在進(jìn)人醫(yī)療保險年度后不辦理退費。

四、參保繳費期

每年的9月1日至12月31日為下一年度的居民基本醫(yī)療保險參保繳費期。 參保居民應(yīng)于參保繳費期內(nèi)繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費,享受相應(yīng)年度居民基本醫(yī)療保險待遇。 從2019年度起,未在參保繳費期內(nèi)及時繳費的居民,可以補(bǔ)繳當(dāng)年的醫(yī)保費用,補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為個人繳費與政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)之和,自補(bǔ)繳之日起三個月后發(fā)生的醫(yī)療費用納人居民醫(yī)療保險保障范圍。

新生兒出生當(dāng)年的醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)自出生之日起6個月內(nèi)辦理參保手續(xù)并按出生當(dāng)年的年繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納,新生兒可自出生之日起享受出生當(dāng)年的居民醫(yī)療保險待遇。新生兒在參保繳費期內(nèi)出生,可同時繳納出生當(dāng)年和出生次年兩年的居民基本醫(yī)療保險費; 未在參保繳費期內(nèi)繳納的可延長至出生后6個月內(nèi)。

五、參保繳費手續(xù)辦理

各類學(xué)校(含各類全日制高等院校)在校學(xué)生由學(xué)校負(fù)責(zé)集中辦理參保登記繳費手續(xù);特殊群體和建檔立卡貧困人口參保居民由民政、殘聯(lián)、扶貧辦等部門為其統(tǒng)一辦理參保登記繳費手續(xù);其他居民有三種繳費方式:一是持戶口簿、身份證等相關(guān)證件在戶籍所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理:二是通過煙臺市人力資源和社會保障局網(wǎng)站的“網(wǎng)上辦事一社會保險個人網(wǎng)上服務(wù)"繳費;三是通過煙臺市人力資源和社會保障局微信公眾號繳費;后兩種方式均可辦理新參保繳費、續(xù)保繳費手續(xù),包括基本信息錄人、戶籍信息核對更正、普通門診定點選擇、繳納居民醫(yī)保費業(yè)務(wù)。

非本市戶籍人員及其非木市戶籍未成年子女可持居住證到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理參保繳費手續(xù)。

六、居民基本醫(yī)療保險待遇保障期

在參保繳費期內(nèi)繳費的參保居民,基本醫(yī)療保險待遇保障期為次年1月1日至12月31日.

各類全日制高等院校在校學(xué)生的居民醫(yī)療待遇保障期為繳費當(dāng)年9月1日至次年8月31日,在校期間連續(xù)參保的,居民醫(yī)療待遇保障期順延至畢業(yè)當(dāng)年的12月31日。

七、居民基本醫(yī)療保險待遇保障范圍

居民基木醫(yī)療保險基金的支付范圍包括:住院醫(yī)療保障、門診侵性病醫(yī)療保障、普通門診醫(yī)療保障、生育醫(yī)療保障、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保障以及大病保險補(bǔ)償保障。

支付范圍應(yīng)符合國家、省、市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及社會保險法律,法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。

八、住院醫(yī)療費用保障

在一個醫(yī)療保?年度內(nèi),參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的,根據(jù)醫(yī)院等級按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。

(一)按一檔繳費的,在實施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用按83號支付(基本藥物按90%支付),在未實施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60號支付:二級醫(yī)院按58%支付:三級醫(yī)院按45%支付。

(二)按二檔繳費的,一級醫(yī)院按88%支付(基本藥物按90%支付),二級醫(yī)院按70%支付,三級醫(yī)院按60%支付。

住院醫(yī)療費用報銷的起付標(biāo)準(zhǔn):一級醫(yī)院300元,二級醫(yī)院500元,三級醫(yī)院800元,惡性腫瘤患者,在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的,只扣一次起付線.

九、14周歲(含)以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費用保障

兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇周裂三種疾病,實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比側(cè)分擔(dān),其中居民醫(yī)療保險承擔(dān)80%,醫(yī)療救助承擔(dān)20%,超出限額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付的急性白血病包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病;先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄;唇膊裂包括單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)脾裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形(矯正術(shù))和牙槽突裂。

十、門診慢性病認(rèn)定

居民所患的慢性病是否達(dá)到規(guī)定的病種標(biāo)準(zhǔn),需要經(jīng)過認(rèn)定程序。首先,個人申請并經(jīng)有門診慢性病認(rèn)定資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷同意后報當(dāng)?shù)氐纳鐣�保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審。初審后,需進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)?體的,由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織查體鑒定和醫(yī)療專家審核;不需進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)查體的,由醫(yī)療專家對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和病歷材料進(jìn)行審核后,即為慢性病門診醫(yī)療費報銷起始日期.

十一、門診慢性病支付標(biāo)準(zhǔn)

參保居民中的門診慢性病患者在協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)300元以上的部分,一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付,乙類門診慢性病按35%比例支付;二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付,乙類門診慢性病按50%比例支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環(huán)胞索A的費用,其支付比例再提高10%。

甲類門診慢性病的門診支付待遇,二檔繳費的不設(shè)年(或有效期)支付限額,一檔繳費的按病種設(shè)年(或有效期)支付限額;乙類門診慢性病的門診支付待遇,按繳費檔次和病種,分別設(shè)不同的年(或有效期)支付限額。(門診慢性病種及限額標(biāo)準(zhǔn)附后)

十二、普通門診醫(yī)療保障

普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民因多發(fā)病、常見病在定點基層醫(yī)疔機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費用。

參保居民在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費,由普酒門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,實行起付線和限額管理。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,其待遇支付不設(shè)屈付線,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為每次30元;年最高支付限額一檔繳費為100元,二檔繳費為200元。

十三、生育醫(yī)療保障

參保居民符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付,標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。

十四、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保障

參保未成年居民(包括各類在校學(xué)生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費,超過60元以上的部分,由統(tǒng)籌基金支付90%,一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個醫(yī)療年度只負(fù)擔(dān)一次門診起付線。

十五、居民大病保險補(bǔ)償保障

居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。保費由居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一支付.居民無需另行激費。 居民大病保險采取按醫(yī)療費用額度補(bǔ)償?shù)霓k法,對居民一個醫(yī)療保險年度發(fā)生的住院、門診慢性病醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后,個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險按比例補(bǔ)償。

2018年度,起付標(biāo)準(zhǔn)為1.6萬元,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.6萬元以上(含1.6萬元)10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元),20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元以上(含20萬元)、30萬元以下的部分給予70%的補(bǔ)償;30萬元(含30萬元)以上的部分給予75%補(bǔ)償。年度內(nèi)最高補(bǔ)償40萬元。

建檔立卡貧困人口(由扶貧辦確認(rèn))居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分分段報銷比例提高5個百分點。一個醫(yī)療年度內(nèi)居民大病保險每人最高給予50萬元的補(bǔ)償。

居民大病保險對居民使用特藥后發(fā)生的費用,實行單獨補(bǔ)償,起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分給予40%的補(bǔ)償,一個醫(yī)療年度內(nèi),居民大病保險資金最高給予20萬元的補(bǔ)償。對建檔立卡貧困人口不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

十六、煙臺市域內(nèi)住院就醫(yī)保障

參保居民可以在煙臺市人力資源和社會保障部門公布的全市的居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院任選醫(yī)院就醫(yī), 無需辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)。在醫(yī)院辦理住院手續(xù)時,應(yīng)向就醫(yī)醫(yī)院出示居民身份證或社會保障卡,未成年人可持居民戶口薄,辦理醫(yī)保登記手續(xù)。在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可實現(xiàn)即時結(jié)算, 即在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)束后,只需支付個人負(fù)擔(dān)部分。

十七、煙臺市域外就醫(yī)保障

(一)異地居住報銷政策。 參保居民按規(guī)定辦理異地居住期間,發(fā)生符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費, 根據(jù)就診醫(yī)院級別按參保地的住院報銷政策審核結(jié)算,就診醫(yī)院未經(jīng)轄區(qū)內(nèi)行政主管部門核定醫(yī)院級別的按參保地二級醫(yī)院住院報銷政策審核結(jié)算;發(fā)生符合政策規(guī)定的慢性病門診醫(yī)療費、普通門診醫(yī)療費,按照門診報銷政策審核結(jié)算。 參保人員自辦理異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)之日起,一年內(nèi)不得變更或注銷。

(二)異地轉(zhuǎn)診或符合異地急診住院報銷政策。參保居民按規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診登記備案手續(xù)或經(jīng)審核符合異地急診的, 發(fā)生符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費,個人首先負(fù)擔(dān)10%,剩余部分按照參保地三級醫(yī)院報銷政策審核結(jié)算。

參保居民異地轉(zhuǎn)診有效期內(nèi),在備案的轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的因惡性腫瘤和白血病診治產(chǎn)生的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費,個人首先負(fù)擔(dān)10%,剩余部分按照門診慢性病報銷政策審核結(jié)算。

(三)符合全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策要求,且在全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院實行異地住院醫(yī)療費即時結(jié)算的,按照國家基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策要求執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地報銷政策。

(四)參保居民未按規(guī)定辦理異地居住登記備案手續(xù)或轉(zhuǎn)診登記備案手續(xù)的(急診除外),在全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費,個人首先負(fù)擔(dān)40%,剩余部分按照參保地三級醫(yī)院報銷政策審核結(jié)算;在非全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費,居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

(五)參保居民按規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診登記備案的,有效期自登記備案之日起6個月,期滿后需繼續(xù)治療的,應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診登記備案手續(xù)。

異地轉(zhuǎn)診人員因病情需要,從轉(zhuǎn)人醫(yī)院再次轉(zhuǎn)診的,應(yīng)由異地轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診意見;異地居住人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,應(yīng)由居住地縣級行政區(qū)域以上區(qū)域內(nèi)的最高等級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具轉(zhuǎn)診意見。

(六)參保學(xué)生因病回原籍治療,經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)確認(rèn),無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用,納人居民醫(yī)療保險基金支付范圍,按有關(guān)政策規(guī)定結(jié)算報銷。

十八、 居民醫(yī)療保險年支付限額

2019年度居民基本醫(yī)療保險基金年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)一檔繳費的為18萬元,二檔繳費的為22萬元。

注：以上內(nèi)容如果與規(guī)定不符的，以規(guī)定為準(zhǔn)。如果有疑問或想了解更多居民醫(yī)保政策自可向蓬萊市社會保險服務(wù)中心咨詢。咨詢電話：0535-5642655、5622655