南通市市區(qū)醫(yī)療救助辦法

第一條為了進一步完善醫(yī)療救助制度，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水，根據(jù)《江蘇省社會救助辦法》（省政府令第99號）和《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）、《省政府辦公廳關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2015〕135號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合市區(qū)實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市市區(qū)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，下同）戶籍人員醫(yī)療救助及其管理活動。

第三條本辦法所稱醫(yī)療救助，是指患病困難群體經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險支付后，醫(yī)保政策待遇范圍內(nèi)醫(yī)療費用支出個人負擔仍然較重的，由政府提供的補充性醫(yī)療救助行為。

第四條本辦法所稱醫(yī)療費用，是指醫(yī)療活動中在江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)支出的費用。

第五條醫(yī)療救助工作遵循托住底線、統(tǒng)籌銜接、公正公開、高效便捷的原則。

第六條市民政部門負責醫(yī)療救助政策的擬訂、實施和監(jiān)督。市財政部門負責醫(yī)療救助資金的籌集安排，會同相關(guān)部門加強資金使用監(jiān)管。市人社部門負責醫(yī)療救助費用結(jié)算管理臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接和同步結(jié)算。

市監(jiān)察、衛(wèi)計、審計、總工會、殘聯(lián)、慈善總會等部門和單位協(xié)同做好醫(yī)療救助工作。

第七條下列人員納入醫(yī)療救助范圍：

（一）最低生活保障人員；

（二）特困供養(yǎng)人員；

（三）享受民政部門定期定量生活補助的20世紀60年代精簡退職職工；

（四）特困職工及其家庭成員；

（五）重點優(yōu)撫對象。主要包括：領(lǐng)取定期撫恤金或者補助金且無固定收入的殘疾軍人、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)參核退役人員和烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬；

（六）低收入家庭（根據(jù)《南通市城鄉(xiāng)低收入家庭認定管理試行辦法》認定）部分成員。主要包括：惡性腫瘤、尿毒癥、白血病、器官移植、血友病、失代償期肝硬化、骨結(jié)核、肺結(jié)核（肺功能不全）、紅斑狼瘡、艾滋病、再生障礙性貧血等重大疾病患者，因病致偏癱（截癱）喪失勞動能力者，80周歲以上老年人，未成年人，持一、二級精神殘疾證患者；

（七）其他應(yīng)當給予救助的特殊困難人員。

特困職工及其家庭成員由市總工會核定，低收入家庭中持一、二級精神殘疾證患者由市殘聯(lián)認證，其他對象由區(qū)民政部門認定。

第八條醫(yī)療救助采用以下方式和標準：

（一）資助參加居民基本醫(yī)療保險

對本辦法第七條第（一）～（五）類醫(yī)療救助對象參加居民基本醫(yī)療保險、大病保險的個人繳費部分，給予全額資助。

（二）自負醫(yī)療費用補助

1.本辦法第七條第（一）～（四）、第（六）、（七）類醫(yī)療救助對象，在享受基本醫(yī)療保險政策等待遇后，個人自負門診醫(yī)療費用按照70%給予補助，年度累計補助最高額度為5000元（器官移植抗排異治療、血透治療的，年度累計補助最高額度可放寬至50000元）；個人自負住院醫(yī)療費用按照70%給予補助，不設(shè)封頂線。

2.本辦法第七條第（五）類重點優(yōu)撫對象中，1～6級殘疾軍人在享受基本醫(yī)療保險等待遇后，個人自負醫(yī)療費用予以全額補助；7～10級殘疾軍人未參加工傷保險，舊傷復(fù)發(fā)，無工作單位或者所在單位無力支付的，個人自負醫(yī)療費用予以全額補助。其他重點優(yōu)撫對象在享受基本醫(yī)療保險等待遇后，個人自負門診醫(yī)療費用按照75%給予補助，年度累計補助最高額度為5000元（器官移植抗排異治療、血透治療的，年度累計補助最高額度可放寬至50000元）；個人自負住院醫(yī)療費用按照75%給予補助，不設(shè)封頂線。

（三）重病慈善醫(yī)療援助

醫(yī)療救助對象經(jīng)醫(yī)療救助后，個人自負醫(yī)療費用仍然難以支付，或者已嚴重影響基本生活的，可在區(qū)民政部門生活救助的基礎(chǔ)上，向市、區(qū)兩級慈善機構(gòu)申請慈善醫(yī)療救助。患有白血病、先天性心臟病、尿毒癥、惡性腫瘤的孤兒（含棄嬰、事實無人撫養(yǎng)兒童），低保家庭、低收入家庭中的兒童，可申請貧困家庭兒童重大疾病慈善救助。

醫(yī)療救助比例可隨市區(qū)經(jīng)濟和社會發(fā)展、財政收支等情況適時調(diào)整，由市民政部門會同市財政、人社部門提出調(diào)整建議，報市政府批準后實施。

第九條醫(yī)療救助對象由本市定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療救助服務(wù)。疑難重癥需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)當按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)。

第十條本市提供醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當完善和落實診療規(guī)范和管理制度，按照江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，為醫(yī)療救助對象提供醫(yī)療服務(wù)。

第十一條醫(yī)療救助對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需憑身份證、社會保障卡即時結(jié)算醫(yī)療救助費用；需住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當減免醫(yī)療救助對象住院押金。符合規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療救助費用在基本醫(yī)療保險費結(jié)報時一并結(jié)算。

第十二條市民政部門應(yīng)當會同財政、人社、衛(wèi)計等部門做好對醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，對不按照規(guī)定用藥、診療以及提供其他醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療救助資金不予結(jié)算；對于醫(yī)療救助中的大額支出，實施重點監(jiān)管。

第十三條醫(yī)療救助資金按照政府主導(dǎo)、社會參與的籌資原則，通過公共財政預(yù)算、彩票公益金和社會各界捐助等渠道籌集。

第十四條醫(yī)療救助資金實行專戶核算、專賬管理、專款專用，當年資金缺口部分由市財政統(tǒng)籌安排。

定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療救助資金，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期按實結(jié)付，結(jié)付資金由市財政部門定期劃撥給市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第十五條醫(yī)療救助對象數(shù)據(jù)庫實行動態(tài)調(diào)整。每月25日前，市總工會、市殘聯(lián)、區(qū)民政部門等認定機構(gòu)將醫(yī)療救助對象變動情況，報市民政部門審核匯總后轉(zhuǎn)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時做好調(diào)整信息系統(tǒng)維護工作，確保按照新的醫(yī)療救助對象實施醫(yī)療救助費用結(jié)算。

第十六條醫(yī)療救助對象身份在住院治療期間取得的，當次住院起即可按照相應(yīng)醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療費用補助待遇。

醫(yī)療救助對象住院治療期間，喪失醫(yī)療救助對象身份的，當次住院仍按照原醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療費用補助待遇，具體操作辦法另行制定。

第十七條醫(yī)療救助對象、救助金額等情況，由區(qū)民政部門每季度在村（居）委會張貼公布，接受社會監(jiān)督。

第十八條醫(yī)療救助對象發(fā)生的醫(yī)療費用，有下列情形之一的不予救助：

（一）打架斗毆、吸食毒品、交通肇事、工傷事故、醫(yī)療事故、酗酒傷害、服毒自殺、美容保健等行為發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）非定點或者非特約醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用；

（三）基本醫(yī)療保險報支范圍外的其他費用；

（四）基本醫(yī)療保險中斷期間發(fā)生的費用。

第十九條醫(yī)療救助對象應(yīng)當妥善保管社會保障卡，不得將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用。對騙取醫(yī)療救助資金的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)配合民政部門如數(shù)追回救助費用，視情取消其享受醫(yī)療救助資格3至12個月；涉及違法的，依法追究其法律責任。

第二十條對在醫(yī)療救助對象或者醫(yī)療救助費用審核中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的醫(yī)療救助工作人員，依法給予行政處分；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療救助工作中弄虛作假的，依照規(guī)定取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并依法追究其法律責任。

第二十二條各縣（市）、通州區(qū)和通州灣示范區(qū)可結(jié)合本地實際，參照本辦法制定相應(yīng)醫(yī)療救助管理規(guī)定。

第二十三條本辦法自10月1日起施行。2011年1月26日市政府頒布的《南通市市區(qū)醫(yī)療救助暫行辦法》（通政規(guī)〔2011〕2號）同時廢止。