2025年南通醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程,職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例

更新時(shí)間：2023-08-16 11:00:37 高考知識(shí)網(wǎng) www.whxn.com.cn

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程,職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最新消息　

新年伊始，不少細(xì)心的市民發(fā)現(xiàn)：預(yù)劃的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金比去年少了一點(diǎn)。記者從市人社局了解到，其原因是今年起實(shí)施的新職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法中，對(duì)預(yù)劃個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的比例，各年齡段都在原來(lái)的基礎(chǔ)上下調(diào)了0.5個(gè)百分點(diǎn)。

退休人員預(yù)劃資金設(shè)定保底數(shù)

據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，南通市本級(jí)職工醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)劃入比例在全省是最高的，個(gè)人賬戶(hù)資金占總基金的比例超過(guò)55%，用于住院統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病的統(tǒng)籌基金規(guī)模變小，削弱了統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險(xiǎn)的功能和實(shí)力，統(tǒng)籌基金支出面臨著越來(lái)越大的壓力。另外，個(gè)人賬戶(hù)的大量積余，也造成了基金浪費(fèi)。

在我市老齡人口剛性醫(yī)療需求上升、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)等各種因素疊加的現(xiàn)實(shí)情況之下，要保障全體參保職工利益、確保統(tǒng)籌基金支付能力，使統(tǒng)籌基金在更高層次上實(shí)現(xiàn)衡，適度下調(diào)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)預(yù)劃比例是最好的選擇。

據(jù)了解，調(diào)整后的市本級(jí)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)預(yù)劃標(biāo)準(zhǔn)是35周歲及以下3%，35周歲以上到45周歲4%，45周歲以上5%，退休職工依照本人上年度退休年度養(yǎng)老金總額的5.5%劃入。為保證絕大多數(shù)參保職工，尤其是退休職工時(shí)看門(mén)診的需要，減輕個(gè)人門(mén)診負(fù)擔(dān)，新辦法對(duì)退休人員個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)預(yù)劃資金規(guī)定了保底數(shù)，70周歲及以下的600元，70周歲以上至80周歲的800元，80周歲以上的1000元，建國(guó)前參加革命工作的老職工每年另外再增加200元。

預(yù)劃比例仍高于周邊城市

去年，市委、市政府相關(guān)部門(mén)對(duì)職工醫(yī)保政策調(diào)整進(jìn)行了廣泛調(diào)研，并舉行了兩次大范圍的專(zhuān)題聽(tīng)證會(huì)、兩次公示和多次座談會(huì)，認(rèn)真聽(tīng)取社會(huì)各界的意見(jiàn)。考慮到廣大參保職工、尤其是退休職工的利益，最終將原實(shí)施方案中“個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)劃入比例下調(diào)1個(gè)百分點(diǎn)”修改為“個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)劃入比例下調(diào)0.5個(gè)百分點(diǎn)”。

市本級(jí)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)預(yù)劃比例雖然下調(diào)了0.5個(gè)百分點(diǎn)，但仍高于周邊城市。從職工角度來(lái)看，個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金均比以前少了100元左右，“但影響微乎其微。”上述負(fù)責(zé)人說(shuō)，因?yàn)樾乱?guī)同時(shí)規(guī)定，參保職工個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金用完后，在年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用，可分別享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

新政規(guī)定，參保職工可以先與居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站簽約，年度內(nèi)在個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金用完后，就到簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。其規(guī)定是一年內(nèi)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡累計(jì)超過(guò)600元以上、超額1至3000元內(nèi)符合規(guī)定的普通門(mén)診費(fèi)用，基金按在職70%、退休80%比例支付。

“通過(guò)政策調(diào)控，能夠逐步消化個(gè)人賬戶(hù)沉淀，集中有限的資金提高統(tǒng)籌共濟(jì)能力和待遇保障水，將進(jìn)一步降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”上述負(fù)責(zé)人表示。

新政提高了待遇保障水

與個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)計(jì)入比例下調(diào)同步的是，新政策中增加了系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病三種特殊病門(mén)診待遇;提高了惡性腫瘤專(zhuān)項(xiàng)門(mén)診檢查治療統(tǒng)籌報(bào)支比例，將原長(zhǎng)期精神病專(zhuān)項(xiàng)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額由2000元提高到2400元，報(bào)支比例由原在職職工50%、退休職工70%分別提高到70%、80%。終末期腎病門(mén)診透析治療(含腹膜透析)、器官移植患者門(mén)診抗排異治療門(mén)診起付線由原700元，統(tǒng)一降低為600元等，并將大額醫(yī)療救助從19萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元。

同時(shí)，為適應(yīng)老齡化發(fā)展的趨勢(shì)，減輕失能者家庭的負(fù)擔(dān)，市本級(jí)建立了基本照護(hù)保險(xiǎn)制度，從今年1月1日起，將年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過(guò)不少于6個(gè)月的治療，符合日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表重度失能標(biāo)準(zhǔn)，生活不能自理、需要長(zhǎng)期照護(hù)的參保職工納入了制度保障。

凡是符合享受待遇條件的參保職工，屬于照護(hù)保險(xiǎn)支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用，不設(shè)起付線，由照護(hù)保險(xiǎn)基金按比例支付。在定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金支付60%，同時(shí)可按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。在定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金支付50%。接受定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門(mén)照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金分服務(wù)項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)按月限額支付，月度限額暫定為1200元。

醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢(qián)，有人也從里拿錢(qián)。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
　　南通市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷(xiāo)
　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程圖

　　南通市購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶(hù)支付，如果個(gè)人帳戶(hù)金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程及注意事項(xiàng)：
　　報(bào)銷(xiāo)時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件；3.門(mén)診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開(kāi)具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷(xiāo)售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門(mén)申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷(xiāo)金額。
　　住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程及注意事項(xiàng)：
　　1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過(guò)時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見(jiàn)，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷(xiāo)金額。
　　4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷(xiāo)金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br南通市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷(xiāo)
　　情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)的人群
　　根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專(zhuān)家稱(chēng)，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷(xiāo)80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
　　以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專(zhuān)家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷(xiāo)，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)社保時(shí)，要提醒工作人員開(kāi)分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)使用。
　　對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。

　情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
　　這兩種類(lèi)型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專(zhuān)家稱(chēng)，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒(méi)有開(kāi)始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開(kāi)具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
　　同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
　　被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。
　　從報(bào)銷(xiāo)情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
　　南通市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過(guò)3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
　　退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　個(gè)人賬戶(hù)支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門(mén)診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶(hù)不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的