根據(jù)江西省發(fā)展改革委等六部門(mén)《關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（贛發(fā)改社會(huì)〔2013〕537號(hào)）和江西省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)<江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》(贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2013〕25號(hào))等文件要求，為進(jìn)一步推進(jìn)我市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)工作，結(jié)合工作實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

（一）科學(xué)分析，合理籌資。根據(jù)我市前三年新農(nóng)合大病數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)算大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)意外傷害數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探索將意外傷害納入商業(yè)保險(xiǎn)管理模式。

（二）市級(jí)統(tǒng)籌，全面覆蓋。在各縣（區(qū)）全面實(shí)施大病保險(xiǎn)工作，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。縣（區(qū)）不得另行招標(biāo)選擇承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

（三）政府招標(biāo)，合同管理。通過(guò)政府招標(biāo)擇優(yōu)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，實(shí)行合同管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得因本身經(jīng)營(yíng)原因，單方終止履行大病保險(xiǎn)合同。

（四）收支衡，保本微利。在綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人力及服務(wù)成本基礎(chǔ)上，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率，并針對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

二、保障內(nèi)容

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均19.5元，意外傷害籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均10元。

（二）專(zhuān)戶資金。結(jié)合《財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委、保監(jiān)會(huì)關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》（財(cái)社〔2013〕36號(hào)）等規(guī)定，由各縣（區(qū)）從新農(nóng)合基金中劃出大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)資金，統(tǒng)一上劃至市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶。

（三）大病保險(xiǎn)保障政策。

1、保障對(duì)象：新農(nóng)合參合人，含當(dāng)年出生隨參合家庭成員自動(dòng)獲得新農(nóng)合保障的新生兒。

2、保障范圍：參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線部分,再由大病保險(xiǎn)給予保障。

（1）起付線。參照市統(tǒng)計(jì)局公布的2012年度農(nóng)村居民年人均純收入（7050元），新農(nóng)合大病保險(xiǎn)設(shè)定起付線為7000元，以后隨統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及實(shí)際情況調(diào)整。對(duì)符合醫(yī)療救助條件的參合人，起付線下降50%。起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。

（2）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。具體如下：

參合對(duì)象在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合本市新農(nóng)合政策的可報(bào)費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

參合對(duì)象按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償?shù)拈T(mén)診大病，包括惡性腫瘤放射化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。在市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進(jìn)口藥品)，納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

參合對(duì)象按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償?shù)闹卮蠹膊。�包括耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病患者，其門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。其中慢性粒細(xì)胞白血病患者門(mén)診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達(dá)沙替尼，開(kāi)展了慈善援助項(xiàng)目的進(jìn)口藥品每年不超過(guò)3個(gè)月治療所需的藥品費(fèi)用，國(guó)產(chǎn)伊馬替尼每年不超過(guò)12個(gè)月治療所需的藥品費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

3、保障水。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按醫(yī)療費(fèi)用高低分段補(bǔ)償。參合患者按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后（農(nóng)村居民重大疾病救治補(bǔ)償政策繼續(xù)執(zhí)行），個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用扣減起付線金額后，5萬(wàn)元以內(nèi)部分，補(bǔ)償比例為50%；5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，補(bǔ)償比例為60%；10萬(wàn)元以上部分，補(bǔ)償比例為70%。

4、封頂線。按參合年度計(jì)算，年封頂線為25萬(wàn)元。

（四）意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。

1、補(bǔ)償對(duì)象：新農(nóng)合參合人，含當(dāng)年出生隨參合家庭成員自動(dòng)獲得新農(nóng)合保障的新生兒。

2、補(bǔ)償范圍：意外傷害是指無(wú)他方責(zé)任情況下參合農(nóng)民在日常生活和生產(chǎn)中因突發(fā)因素對(duì)人體造成損傷，即非他方原因發(fā)生的摔傷、扭傷、創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、農(nóng)具誤傷及自然物墜落傷害等。

下列情況不在新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)基金補(bǔ)償范圍：

（1）因交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故（含受雇傭致傷）或其他責(zé)任事故應(yīng)由他方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

（2）打架斗毆、違法犯罪、服毒、自殺、自傷自殘引起的醫(yī)療費(fèi)用。

（3）未經(jīng)新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)登記備案或調(diào)查不實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（1）無(wú)他方責(zé)任造成的意外傷害，且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院費(fèi)用中可補(bǔ)償部分納入新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

（2）意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償比例同新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例。

（3）意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

（五）招標(biāo)投標(biāo)管理。

1、招標(biāo)管理。市衛(wèi)生局、財(cái)政局制定大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)招投文件，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)通過(guò)政府招標(biāo)擇優(yōu)選定承辦大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、投標(biāo)機(jī)構(gòu)。參與招投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僅限江西保監(jiān)局《關(guān)于通報(bào)江西省第一批保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)經(jīng)張營(yíng)資質(zhì)名單的函》（贛保監(jiān)函〔2013〕8號(hào)）所列名單。

3、合同管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，以省級(jí)分公司為主體與市衛(wèi)生局統(tǒng)一簽訂大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)合同；縣（區(qū)）不得與保險(xiǎn)公司另行簽訂大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)合同一年一簽。合作期限2年。

保險(xiǎn)合同明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)生管理運(yùn)行費(fèi)用的具體內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在市級(jí)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，需承擔(dān)必要的水費(fèi)、電費(fèi)、房租等支出，并在合同中明確費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

（六）完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。

1、保費(fèi)劃撥。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與市衛(wèi)生局簽訂大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)合同后，在確定年度參合人數(shù)的一個(gè)月之內(nèi)（一般為每年的3月初），從市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶直接向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)保費(fèi)，其中3月份先預(yù)撥保費(fèi)的40%，7月份再預(yù)撥保費(fèi)的40%，剩余的保費(fèi)待合同年度考核后視考核情況撥付。年內(nèi)新增參加大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的人員，由各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)申報(bào)名單，經(jīng)市合醫(yī)辦匯總后報(bào)市財(cái)政局，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

2、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。遵循收支衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人力及服務(wù)成本基礎(chǔ)上，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率，原則上不高于5%，并針對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。盈利額度超過(guò)盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金，或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及政策性虧損；發(fā)生政策性虧損的，在下一年度予以調(diào)整。在合同執(zhí)行期間，在每一保險(xiǎn)年度續(xù)保時(shí)，根據(jù)本地醫(yī)療費(fèi)用自然增長(zhǎng)和上年度業(yè)務(wù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。

三、組織措施

（一）落實(shí)承辦和管理力量。承辦大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定配備經(jīng)辦服務(wù)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管人員，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：市級(jí)專(zhuān)職人員不少于8名，縣（區(qū)）縣級(jí)專(zhuān)職人員按新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定編制數(shù)配備，縣（區(qū)）鄉(xiāng)級(jí)專(zhuān)兼職人員按所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%配備。所配備的人員應(yīng)具備醫(yī)療、保險(xiǎn)、財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)背景，且具備醫(yī)療專(zhuān)業(yè)背景人員不少于總配備人員的60%。

承辦大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與市級(jí)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用合署辦公的形式，設(shè)立服務(wù)窗口，開(kāi)展大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的管理與服務(wù)工作；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專(zhuān)業(yè)服務(wù)窗口，派出駐院代表，實(shí)行駐點(diǎn)巡查或流動(dòng)巡查，開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用管控和住院銜接等各項(xiàng)服務(wù)工作。

（二）限時(shí)理賠結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。建立大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。原則上大病保險(xiǎn)單次住院符合起付規(guī)定的應(yīng)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)；市內(nèi)多次住院累計(jì)費(fèi)用符合起付規(guī)定的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在自申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)全部補(bǔ)償?shù)轿唬粚?duì)市外異地就醫(yī)患者，自申請(qǐng)之日起25個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算服務(wù)。原則上意外傷害保險(xiǎn)自申請(qǐng)之日起25個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算服務(wù)。

（三）規(guī)范財(cái)務(wù)管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，保證財(cái)務(wù)核算封閉運(yùn)行。遵循收支兩條線原則，設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，推動(dòng)非現(xiàn)金給付業(yè)務(wù)，保障資金安全。

（四）全程運(yùn)行監(jiān)管。建立以保障水和參合人滿意度的考核辦法。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得因本身經(jīng)營(yíng)原因，單方終止履行大病保險(xiǎn)合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。市衛(wèi)生局作為新農(nóng)合主管部門(mén)和招標(biāo)人,通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水，維護(hù)參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理，并與年度保費(fèi)結(jié)算掛鉤。市財(cái)政局加強(qiáng)對(duì)利用新農(nóng)合基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算情況的管理。保監(jiān)部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。市審計(jì)局做好大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的審計(jì)工作。

（五）控制醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生行政部門(mén)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，注重醫(yī)療過(guò)程管控，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和參合人的就醫(yī)行為的監(jiān)督，防止不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（六）公開(kāi)運(yùn)行信息。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶和賠款賬戶的運(yùn)行情況、費(fèi)用列支情況接受衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)監(jiān)督，公開(kāi)透明運(yùn)行，并按月向衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)提交大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)運(yùn)行情況報(bào)告。市衛(wèi)生局將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。