贛州市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法

為貫徹落實《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（贛府發(fā)〔2016〕28號），確保實現(xiàn)我市統(tǒng)一大病保障機制的目標，根據(jù)《江西省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險整合工作的通知》（贛人社發(fā)〔2016〕50號）和《贛州市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》（贛市府發(fā)〔2016〕33號）等文件精神，制定本辦法。

第一條城鄉(xiāng)居民大病保險是指與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度相配套的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的一種補充醫(yī)療保險，其作用主要是對參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額以上的高額醫(yī)療費用（包括門診特殊慢性病醫(yī)療費用、因疾病或沒有第三方責任的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用及政策規(guī)定應由大病保險支付的其他費用），由城鄉(xiāng)居民大病保險給予一定補償。

第二條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員必須同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民不能單獨參加城鄉(xiāng)居民大病保險。

第三條城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鄉(xiāng)居民大病保險的組織管理，市人力資源社會保障行政部門負責全市城鄉(xiāng)居民大病保險的指導和監(jiān)督。

第四條城鄉(xiāng)居民大病保險由市人力資源社會保障行政部門委托市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，采取政府購買服務方式，通過公開招投標擇優(yōu)選擇符合條件的有承辦城鄉(xiāng)居民大病保險資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)具體承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為參加城鄉(xiāng)居民大病保險的團體投保人，向商業(yè)保險公司投保，并簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務、責任和時限等。

第五條城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準暫定為每人每年40元。今后可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況以及基本醫(yī)療保險籌資水等因素，科學合理確定大病保險的具體籌資標準。

第六條城鄉(xiāng)居民大病保險保費統(tǒng)一在年度籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出。城鄉(xiāng)居民大病保險基金實行單獨核算，單獨管理使用，確保資金安全，保證償付能力。城鄉(xiāng)居民大病保險參保年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保的自然年度相同。

第七條城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準等三個目錄的規(guī)定。原城鎮(zhèn)大病保險特殊藥品、原新農(nóng)合特殊藥品（見附件1《城鄉(xiāng)居民大病保險特殊藥品信息表》）納入醫(yī)療保險藥品目錄按照丙類藥品管理，并納入城鄉(xiāng)居民大病保險基金支付。超出“三個目錄”范圍和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付。

第八條城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額，即：基本醫(yī)療保險最高支付限額以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入大病保險基金按規(guī)定支付。支付比例：統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)90%，轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外就診80%。在一個結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額為25萬元。

第九條城鄉(xiāng)居民二次補償為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度累計政策范圍內(nèi)個人負擔部分醫(yī)療費用超過18000元的部分，按50%的比例由大病保險基金支付，不設(shè)最高支付限額。

第十條未成年人意外傷害門診費用（包括未成年人注射狂犬疫苗費用）納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的未成年人意外傷害門診費用達到50元以上的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險支付80%（其中未成年人注射狂犬疫苗費用每例最高支付限額為130元），年度累計最高支付限額3000元。

第十一條根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省健康扶貧工程實施方案的通知》（贛府廳字[2016]107號）的規(guī)定，包括特困供養(yǎng)人員和最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在內(nèi)的符合醫(yī)療救助條件的參保城鄉(xiāng)居民及符合醫(yī)保救助規(guī)定的項目，納入城鄉(xiāng)居民大病保險基金支付范圍，具體執(zhí)行標準另行制定。

第十二條城鄉(xiāng)居民大病保險納入贛州市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)管理，逐步實行“一站式”即時結(jié)算服務，參保城鄉(xiāng)居民超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算。

第十三條參保城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的醫(yī)療費用，在就診定點醫(yī)療機構(gòu)逐步實行刷卡即時結(jié)算，按規(guī)定由個人承擔部分由本人現(xiàn)金支付。參保城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的醫(yī)療費用、未成年人發(fā)生的意外傷害門診等費用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后通過醫(yī)保系統(tǒng)進行審核和報銷賠付。

第十四條承保的商業(yè)保險公司應在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦大廳設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險待遇支付窗口，提供業(yè)務咨詢，及時受理補償申請并支付醫(yī)療費用。城鄉(xiāng)居民大病保險的各項經(jīng)辦業(yè)務和醫(yī)療保險服務接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督、管理和業(yè)務考核。

第十五條市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)加強對城鄉(xiāng)居民大病保險運行監(jiān)測，督促承保的商業(yè)保險公司按照合同要求提高服務質(zhì)量和水，并強化動態(tài)管理。城鄉(xiāng)居民大病保險承保機構(gòu)應按要求向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送城鄉(xiāng)居民大病保險運行情況，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)全市城鄉(xiāng)居民大病保險運行情況，對全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準和享受待遇標準提出調(diào)整意見,經(jīng)市人力資源社會保障行政部門審核批準并報市政府備案后執(zhí)行。

第十六條本辦法自2017年1月1日起實施。

第十七條本辦法由市人力資源社會保障行政部門負責解釋。