2019年甘南城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年甘南城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年甘南居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于甘南居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

甘南州城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）    

第一章  總則

第一條  為保障全州城鄉居民的基本醫療需求，探索建立全州統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱城鄉居民基本醫療保險），根據《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國*令第三十五號）、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《甘肅省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施意見》（甘政發〔2016〕92號）、《甘南州整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案》（州政發〔2017〕71號）、《甘肅省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（甘醫改辦發〔2017〕3號）精神和深化醫藥衛生體制改革的相關政策，結合我州實際，制定本辦法。

第二條  城鄉居民基本醫療保險是由政府組織、引導、支持，城鄉居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫療為主的城鄉居民醫療保障制度。

第三條  城鄉居民基本醫療保險制度遵循廣覆蓋、保基本、多層次，以收定支、收支衡、略有結余，政府主導、自愿參保、個人繳費與政府補助相結合的原則，堅持住院為主、兼顧門診，保障城鄉居民基本醫療需求，籌資標準和保障水與經濟社會發展水相適應的原則，促進城鄉居民基本醫療保險工作健康發展。

第四條  按照屬地管理、分級負責的管理方式，從2018年1月1日起，全面實施全州統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度，實現全州城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、基本醫療保險目錄、定點管理、基金管理“六統一”管理。

第五條  城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民基本醫療保險和新農合所有應參保（合）人員，全州范圍內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農牧村居民、城鎮非從業居民、國家、省上和我州規定的其他人員均可參加城鄉居民基本醫療保險。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民基本醫療保險。

第六條  全州城鄉居民基本醫療保險相關制度政策由州醫改領導小組牽頭，州醫改辦負責，會同人社、衛生計生、財政、發改等有關部門共同制定。人社部門和城鄉居民基本醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險基金管理和業務經辦。

第七條  完善城鄉居民基本醫療保險經辦服務體系，創新經辦服務模式。整合后的城鄉居民基本醫療保險，在確保基金安全和有效監管的前提下，積極探索以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構等社會力量，參與城鄉居民基本醫療保險經辦服務的試點。

第二章  基金籌集

第八條  將城鎮居民基本醫療保險基金和新農合基金合并統稱為城鄉居民基本醫療保險基金。城鄉居民基本醫療保險基金嚴格執行《社會保障基金財務制度》，實行“收支兩條線”管理，基金收入統一納入州社保專戶管理，州人社局設立統一的支出專戶，用于基金的支出核算。按照州級統籌、分級管理的原則，圍繞統一政策待遇、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，全面實行城鄉居民醫療保險基金州級統籌。

第九條  全州城鄉居民基本醫療保險基金籌集以國家和省級政府補助為主，個人繳費、州縣政府補貼和社會資助為輔的多渠道籌資方式，主要包括國家和省級政府補助、個人繳費、州縣配套補貼、醫療救助資助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入，由各級政府負責組織籌集。2018年基金按照《關于2018年城鄉居民基本醫療保險個人參保費用征繳工作有關事宜的通知》（甘醫改辦發?2017?30號）籌集。

第十條　城鄉居民基本醫療保險的籌資標準，根據國家要求和全州經濟發展水、居民收入狀況、醫療消費需求等情況確定，并實行動態調整，在逐步提高政府補助的同時，適當提高個人繳費比重。

第十一條  對城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困戶及特困供養人員、優撫對象、殘疾人、農村計生兩女節育戶和獨生子女領證戶等貧困弱勢群體的個人繳費部分，可由其先行全額繳納，同級民政、殘聯、衛生計生等部門根據繳費憑證及有關信息資料等給予補助。具體補助標準由相關部門、單位制定，個人繳費部分經相關部門審核確認后，由縣市人民政府負責解決。

第十二條  財政部門要將城鄉居民基本醫療保險政府補助納入同級財政年度預算，并確保6月底前足額撥付到位。中央和省級財政補助資金實行當年預撥，次年按照實際參保人數結算。

第三章  參保繳費

第十三條  城鄉居民基本醫療保險實行預繳費制，登記繳費期為每年7月至12月。參保人員應在上年12月25日前完成下一年度參保繳費，于次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民基本醫療保險待遇。城鄉居民初次參保的憑戶口本、身份證（居住證）到所屬的鄉鎮、街道（社區）或村委會辦理參保登記。

第十四條  符合本辦法規定保障對象的人員，均可按規定和標準足額繳納參保費，參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱參保）。

（一）轄區內在校大中專學生、中小學生和在園幼兒的個人繳費，由所在學校按代辦性收費程序代為收繳，按參保地經辦機構要求辦理繳費手續，采集、報送相關信息。

（二）具有我州戶籍的城鄉居民和嬰幼兒、未入學的少年兒童，以戶為單位，按人頭繳費，持戶口簿和參保人有效身份證件，到戶籍所在地街道（社區）、鄉鎮政府辦理登記繳費手續。

（三）參照適用本辦法的常住外來人口，持本人有效身份證、戶口簿等相關證件，到就的街道（社區）、鄉鎮政府辦理登記繳費手續。

第十五條  凡新生兒在其父或其母（含城鎮職工）戶籍所在地繳納當年度醫療保險費后，按規定享受居民基本醫療保險待遇。出生時間錯過正常繳費期限的新生兒，自出生之日起6個月內辦理參保登記同時繳納出生當年度參保費用，并按規定繳納次年度個人醫療保險費的，從出生之日起享受居民基本醫療保險待遇。

第十六條  經辦機構要向參保人員出具由省財政廳統一監制的專用繳費憑證，并及時將參保信息錄入城鄉居民基本醫療保險信息管理系統。

第十七條  城鄉居民首次辦理基本醫療保險登記及繳費后，以后年度個人信息發生變化的，應辦理基本醫療保險信息變更。

第十八條  參保人員不得重復參加城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險，不得重復享受基本醫療保險待遇。

第十九條  參保人員因就業、入伍、轉入外省市求學、戶籍遷出等原因退出城鄉居民基本醫療保險的，要及時辦理參保停保手續，當年享受原參保地城鄉居民基本醫療保險待遇；在參保年度內享受我州其他基本醫療保險待遇的，從享受之日起停止享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

第四章  基金支付

第二十條  按照國家基本醫療保險用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，執行全省統一的城鄉居民基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施等目錄。

第二十一條  城鄉居民基本醫療保險基金只能用于保障參保人員基本醫療衛生服務費用的補償，不得用于綜合服務類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務類項目和自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關的費用，符合城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、一次性材料、醫療服務設施標準的規范合理的醫療服務費用，按規定從城鄉居民基本醫療保險基金中予以支付。

第二十二條　城鄉居民基本醫療保險實行按照人頭付費、按病種付費和總額預付等相結合的復合型結算方式。

第二十三條  城鄉居民基本醫療保險統籌補償按照《甘南州2018年城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案（試行）》執行，標準如下：

（一）補償模式

城鄉居民基本醫療保險基金劃分為門診統籌基金、住院統籌基金兩部分。城鄉居民基本醫療保險統籌基金當年結余控制在15%以內，累計結余應不超過當年統籌基金25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統籌基金和門診統籌基金可相互轉劃使用，但總基金不得透支。

繼續堅持以大病統籌為主的原則，采取門診統籌和住院統籌相結合的補償模式。原則上按30%設立門診統籌基金（含普通門診和慢特病種門診補償基金），70%設立住院統籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費、重特大疾病補償基金）。

（二）補償范圍

城鄉居民基本醫療保險基金只能用于城鄉居民醫療費用的補償，對于國家和省上有關政策規定的專項補償項目，應先執行專項補償，剩余部分再按城鄉居民基本醫療保險報銷比例規定給予補償。對納入免費治療的項目，不再納入城鄉居民基本醫療保險基金補償范圍。

各縣市要按照《甘肅省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄》（2017年版）和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險診療項目》（2017年版），規范審核補償費用，對使用目錄外藥品和診療項目和超標準收費、分解收費、自立項目收費等不合規費用，基本醫療保險和大病保險一律不予支付。

（三）補償標準

1.住院補償政策

（1）普通住院起付線。省、州、縣、鄉四級醫療機構住院補償起付線分別為2000元、500元、300元和100元。

（2）普通住院補償比例。省、州、縣、鄉四級醫療機構住院補償比例分別為65%、75%、85%、90%。分級診療范圍內病種按照各縣市《分級診療實施方案》補償政策執行。

（3）普通住院補償封頂線。省、州、縣、鄉四級醫療機構單次住院封頂報銷封頂分別為：80000元、40000元、20000元、3000元。年累計補償封頂線為100000元，超過100000萬元部分直接納入甘肅省城鄉居民大病保險有關政策支付。

（4）個人應支付的自費部分：

①起付標準以下的住院費；

②基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品全額報銷，乙類藥品個人自付10%。基本醫療保險藥品目錄范圍以外藥品費用，由個人全額自付；因病情需要使用的血液及血液制品個人自負10%；

③基本醫療保險診療項目目錄中，甲類按照100%報銷，乙類按照90%報銷，丙類不予報銷；

④住院治療過程所用一次性類材料實行分段報銷，1元?10000元報銷80%，10001元?50000元報銷70%，50001元以上報銷60%。

⑤基本醫療保險診療項目范圍規定的不予支付的項目，由個人自付。

⑥基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準規定的不予支付的生活服務項目和服務設施費用，由個人自付。

（5）分級診療病種補償標準。對納入分級診療的病種實行單病種定額補償，定點醫療機構應在確保醫療質量和安全的基礎上有效控制醫療費用，并向參保患者提供即時結報服務。實際發生的費用若未達到定額標準，醫保資金按照定額標準和同級別醫療機構報銷比例向定點醫療機構撥付，參保患者按照實際發生費用交納自付部分費用，結余部分歸定點醫療機構所有；實際發生的費用若超出定額標準，超出部分由定點醫療機構承擔，醫保資金按照定額標準和同級別醫療機構報銷比例撥付補償金，參保患者按照定額標準交納自付部分費用。定點醫療機構不得使用分解收費等方式向患者收取額外費用，增加患者負擔。

凡屬于分級診療病種的醫保患者，在省內、外參保地以外的所有相應級別的定點醫療機構（包括社會辦醫療機構）就診，可直接通過異地直報系統進行結算；尚未開展異地直報的，可返回參保地按照有關要求進行報銷。醫保費用報銷要嚴格執行病種分級分工要求，按同級別醫療機構報銷政策執行。

鼓勵上級醫療機構將康復期的住院患者轉入下級醫療機構接受后續治療，下級醫療機構憑下轉證明材料結算費用免計起付線。

（6）重大疾病補償政策。按照甘醫改《關于統籌開展基本醫保重大疾病患者住院費用即時結報業務的通知》（甘醫改辦發〔2017〕21號）規定，城鄉居民50種重大疾病參保患者在定點醫療機構住院費用結算補償，不設起付線，嚴格執行病種臨床路徑規范和醫保目錄（2017年版）規定，在城鄉居民醫保重大疾病支付限額內按其合規費用的70%由醫療機構負責結算，并為城鄉居民患者提供包括基本醫保補償在內的大病保險和民政救助補助等“一站式”即時結報服務。

（7）新生兒參合補償政策。新生兒在其父或其母戶籍所在地繳納當年度醫療保險費后，按規定享受居民醫保待遇。出生時間錯過正常繳費期限的新生兒，自出生之日起6個月內辦理參保登記同時繳納出生當年度參保費用，并按規定繳納次年度個人醫療保險費的，從出生之日起享受居民醫保待遇。

（8）中(藏)醫藥補償優惠政策。

①各級中(藏)醫醫院普通住院起付線較同級綜合醫院降低30%。

②各級定點醫療機構使用中成藥、中藥飲片，以及利用中(藏)醫藥適宜技術、中(藏)醫診療項目、地產中(藏)藥材及其驗方處方治療常見病多發病費用，分別在門診和住院統籌基金中全額補償。

③縣、鄉、村定點醫療機構開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術和縣、鄉、村定點醫療機構使用地產中藥材所發生的合規費用，實行全額報銷。

④參保人員使用全省統一調劑使用的院內中(藏)藥制劑治療疾病所產生的費用納入城鄉居民基本醫保全額補償。

（9）特殊人群補償。

①精準扶貧戶，七十歲以上老人，農村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉享受撫恤定補的各類優撫對象（1-6級殘疾軍人除外），兩女結扎戶，獨生子女領證戶等七類人員，住院補償實行零起付線，補償比例在統一補償標準基礎上提高10個百分點。

②城鄉婦女宮頸癌、乳腺癌患者的住院費用報銷比例提高5個百分點。

③9項國家基本醫療保障康復項目及新增部分醫療康復項目，按照《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（衛農衛發〔2010〕80號）和《關于轉發<人力資源和社會保障部、衛生和計劃生育委員會、民政部、財政部和中國殘聯關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保險支付范圍的通知>的通知》（甘人力資源和社會保障通〔2016〕200號）執行。

（10）意外傷害住院補償政策。對參合城鄉居民在生產生活中發生的意外傷害無第三方責任人的，可納入城鄉居民醫療保險補償范圍。

（11）跨年度住院補償。跨年度住院的參保人員入、出院年度連續參保的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參保人員參保繳費未連續，只計算參保年度所發生的住院醫療費用，并按參保年度補償標準計算補償費用，未參保年度所發生費用城鄉居民基本醫療保險基金不予報銷。

（12）合作市轄區參保人員在轄區定點醫療機構住院治療，均按縣級補償標準執行。

2.門診補償政策

（1）普通門診補償。

普通門診應當在縣級醫院、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心、符合條件的村衛生室就診。

普通門診費用補償實行零起付線，縣、鄉、村級單次門診費用補償比例統一確定為70%、70%、80%,每人每日累計門診處方費用分別控制在70元、50元、30元以內，當日門診補償封頂額分別為50元、35元、25元，參合城鄉居民每年度普通門診人均補償為150元，年度不結轉。

（2）門診慢性特殊疾病補償。

①門診慢性特殊疾病病種及分類

納入城鄉居民基本醫保門診慢性特殊疾病補償范圍的疾病共分四大類47種。

Ⅰ類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；

Ⅱ類（15種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術后，強直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死，甲減，白癜風；

Ⅲ類（18種）：高血壓病（Ⅱ級及以上），腦出血及腦梗塞恢復期，風濕（類風濕）性關節炎，慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發癥，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；

Ⅳ類（7種）：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結核。

②門診慢性特殊疾病確診及補償標準

a、確診

城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病Ⅰ類、Ⅱ類由三級或二級定點醫療機構負責確診，Ⅲ類、Ⅳ類由二級定點醫療機構負責確診。

b、補償標準

城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病補償不設起付線，在相應病種年度補償限額內按患者實際費用的70%比例計算補償，超過年度限額醫保不予報銷。其中：Ⅰ類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計補償封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為2000元。

（三）門診慢性特殊疾病管理

1.各級城鄉居民基本醫保經辦機構要大力宣傳門診特殊疾病病種、報銷比例、年度最高支付限額和待遇享受年限等有關政策，健全完善規范的申報、受理、審核認定、待遇支付及享受時限屆滿復核等經辦工作流程，為醫保患者提供快捷、便利的服務。

2.各級醫療機構要嚴格按照門診慢性特殊疾病病種的臨床指征，因病施治，合理用藥，嚴格控制醫療費用，確保醫保基金合理使用。

3.衛生精準扶貧補償

貧困人口在各級醫療機構就醫不設起伏線，報銷比例提高5個百分點。

第二十四條　符合國家、省、州計劃生育政策規定的生育費用報銷標準。參保女性居民懷孕至住院分娩前門診產前檢查費用的報銷限額標準為800元，低于800元的按照實際報銷，達到或超過800元的按照800元報銷。參保女性居民因分娩住院按正常住院費用報銷。

第二十五條　城鄉居民基本醫療保險住院醫療費年度最高支付限額為10萬元。超過10萬元部分直接納入甘肅省城鄉居民大病保險有關政策支付。

第二十六條　設有財政專項經費支持的農村孕產婦住院分娩、艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛生項目，應當先執行專項補助政策，剩余部分的醫療費用再按照城鄉居民基本醫療保險規定給予支付。

第二十七條  對參保人員在生產生活中發生意外傷害、無他方責任和他方賠償的;因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷的，納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍。

第二十八條　 參保人員有下列情形之一的，發生的醫療費用城鄉居民基本醫療保險基金不予支付：

（一）非定點醫療機構就醫以及零售藥店購藥;

（二）自殺，自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（四）工傷、交通事故、醫療事故等明確由他方負責的；

（五）出國出境就醫的；

（六）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；

（七）突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（八）按有關規定不予補償的其他情形。

第五章  就醫結算

第二十九條  參保人員憑城鄉居民基本基本醫療保險證、社會保障卡和身份證，就選擇定點醫療機構就醫，醫療費用即時結算。

第三十條  定點醫療機構應定期將門診和住院患者相關補償資料報送城鄉居民基本醫療保險經辦機構，城鄉居民基本醫療保險經辦機構對補償資料初審后向定點醫療機構撥付結算費用。同級醫改辦每年對定點醫療機構結算費用通過抽查等方式進行監督管理。

第三十一條  城鄉居民基本醫療保險全面實施“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級分工診療制度。參保人員因病情需要到上一級定點醫療機構住院治療的，應按規定程序提前辦理轉診轉院手續。未辦理轉診手續的（急危重癥患者等特殊情況除外），城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

鼓勵上級醫療機構將康復期的住院患者轉入下級醫療機構接受后續治療，下級醫療機構憑下轉證明材料結算費用免計起付線。

第三十二條  參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于城鄉居民基本醫療保險、大病保險基金支付范圍的，分別由基本醫療保險經辦機構負責與醫院進行結算，患者只支付個人自付費用，并在患者出院時實現“一站式”結報服務。

第三十三條  參保人員外出務工、探親或長期在外居住期間，應選擇已開通跨省就醫費用聯網結報相應級別的定點醫療機構就醫，按規定補償政策結算費用。尚未開通跨省結報業務的地區，則由患者先行墊付全部醫療費用，到參保所在地基本醫療保險經辦機構申請報銷。

第三十四條  參保人員當年發生的醫療費用，在12月25日前出院的醫療費用納入當年報銷；12月25日后出院的醫療費用，納入次年報銷。

第三十五條  基本醫療保險經辦機構在審核結算參保人員住院補償費時，醫院應當提供患者出院證明、住院發票、費用清單、病歷復印件、診斷證明、轉診轉院審批表、身份證復印件等，并核查患者當年繳費記錄。

報銷普通門診費用應當提供定點醫療機構門診發票和身份證復印件等。

報銷慢特病門診費用應當提供身份證復印件、定點醫療機構發票、門診慢特病證等。

第三十六條  參保人員在定點醫療機構發生的應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的費用，基本醫療保險經辦機構在受理定點醫療機構送審的結算材料后，應及時審核完畢并結算費用。

第三十七條  統籌推進總額預付、按人頭付費、按病種付費等多種方式相結合的符合支付制度改革，逐步建立有利于合理控制醫療費用、提高城鄉居民受益水、確保基金安全高效運行的城鄉居民基本醫療保險費用支付方式。

第三十八條  健全完善城鄉居民基本醫療保險支付、大病保險、民政醫療救助、其它救助等多重保障制度的有效銜接，實現網絡資源與數據信息的互聯共享。

第六章  定點醫療機構管理

第三十九條  城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。醫療機構應向所在地經辦機構提出承辦城鄉居民基本醫療保險醫療服務申請，由城鄉居民基本醫療保險經辦機構根據同級醫改辦會同衛生計生、人社、財政、發改等有關部門制定的定點醫療機構條件、程序和評估規則，確定定點醫療機構，結果向社會公開。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。

經辦機構與醫療機構之間應簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利、責任和義務，違反醫療服務協議約定的，由違約方承擔相應責任。

第四十條  定點醫療機構必須嚴格執行各項法律、法規，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策，建立和完善內部管理制度，主動接受城鄉居民基本醫療保險監管機構的監管。醫院內部要設立專門機構和結算窗口，配備專職人員，負責做好城鄉居民基本醫療保險的日常業務和管理工作。

第四十一條  定點醫療機構必須嚴格遵守醫療服務規范，因病施治，合理檢查、用藥、治療，規范收費。認真執行分級診療規定，做好上下轉診工作。嚴格執行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經濟，為參保人員提供良好的醫療服務。

第四十二條  定點醫療機構應遵循《甘肅省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄》和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險診療項目》的規定，為參保患者做好診療服務。使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目須預先告知患者或其家屬并簽字同意。省、州、縣、鄉級定點醫療機構自費藥品占比不得超過15%、10%、10%、5%。門診病人次均醫藥費用、住院病人人均醫藥費用增幅有所下降。

切實加強公立醫院醫療費用控制檢測和考核機制，醫療費用增長幅度控制在合理范圍內，完成省上下達的控費目標。

第四十三條  定點醫療機構必須落實參保患者就醫費用即時結報制度，改革住院預交金制度，全面推行“先診療、后付費”的支付結算管理模式。

第四十四條  定點醫療機構必須認真查驗就醫人員的有效證件，加強床頭核對巡查，杜絕冒名住院、掛床住院現象。必須真實、準確、規范提供收費票據和醫療文書，無偽造行為。

第四十五條  定點醫療機構應設置宣傳專欄和公示窗口，加強城鄉居民基本醫療保險政策的宣傳，公開藥品價格、診療項目和收費標準，公示參保對象補償結果（涉及個人隱私內容除外），嚴格執行患者住院費用“一日清單”制度，接受社會監督。

第四十六條  州域內參保城鄉居民可就、就地在同級同類定點醫療機構就醫，轉往州域外就醫，原則上由州人民醫院（急危等特殊情況除外）出具轉院手續，轉往醫院應為基本醫療保險協議醫療機構。

各縣參保城鄉居民轉往參保地以外協議醫療機構，由參保地綜合醫院出具手續。

第四十七條  健全定點醫療機構退出機制，科學制定不良行為積分標準和評價辦法，定期評價并實行動態管理，對不良行為積分達到一定限度的解除服務協議。各級醫改辦會同衛生計生、人社部門對轄區內定點醫療機構進行監督考核，州級定點醫療機構每年不少于1次，縣級定點醫療機構每年不少于2次，鄉、村級定點醫療機構每季度不少于1次。

第七章  基金管理

第四十八條  城鄉居民基本醫療保險基金嚴格執行《社會保障基金財務制度》，實行“收支兩條線”管理。城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占或者挪用。基金收入統一納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，專門管理和核算基金。基本醫療保險經辦機構可設立統一的支出專戶，用于基金的支出核算，分類記賬。財政專戶和支出專戶產生的利息，全部歸入基金收入。

第四十九條  建立城鄉居民基本醫療保險基金預決算制度，基本醫療保險經辦部門要按照醫療保險實施計劃、任務和財政部門規定的表式、時間及編制要求，編制基金預決算草案和報告，由人社部門審核匯總并報財政部門審核，經同級政府批準后，由財政部門及時向人社部門批復執行，并分別報上級財政和人社部門備案。

第八章  監督管理

第五十條　州、縣市政府要加強對城鄉居民基本醫療保險工作的統一領導，各級醫改辦會同人社、衛生計生、財政等部門對城鄉居民基本醫療保險基金進行監督，及時研究解決城鄉居民基本醫療保險制度運行中的重大問題。

第五十一條  財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理和運行情況實施財務監管和專項審計工作。

第五十二條  健全完善城鄉居民基本醫療保險信息臺，運用信息化手段強化大數據分析報告和網上監管工作。統籌推進州級城鄉居民基本醫療保險管理信息系統與省級、國家級信息系統對接，加快實現跨省就醫聯網審核與即時結報業務。

第五十三條  承擔基本醫療保險經辦業務的商業保險機構要利用信息化手段，實現醫療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監控，通過駐點駐院、抽查病歷、醫療巡查等多種形式發揮第三方醫療監督作用，促進合理診療、合理用藥，規范醫療服務行為。

第五十四條  對違反城鄉居民基本醫療保險政策規定、侵害參保人員利益以及侵占基本醫療保險基金的，任何組織或者個人有權向城鄉居民基本醫療保險監督管理部門舉報、投訴。

第五十五條  城鄉居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構、參保人員、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉居民基本醫療保險基金的，責令其限期退回所騙基本醫療保險基金。構成犯罪的，除追回費用外，移交司法機關處理。

第九章  部門職責

第五十六條　各縣市政府統一負責本轄區城鄉居民參保組織實施工作。

人社部門負責城鄉居民基本醫療保險基金的管理、業務經辦以及相關政策、規定的貫徹落實。 

衛生計生部門負責加強各級醫療機構建設，規范醫療機構診療行為，合理制定分級診療規范、流程等其他工作，落實醫療機構對貧困居民的醫療費用減免政策，并提供農村雙女戶、獨生子女戶等資料。

財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金預決算的編制、審核，并報同級人民政府審批；負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶的核算；負責城鄉居民基本醫療保險行政部門與經辦機構經費保障。

民政部門負責按照有關規定做好低收入家庭認定工作，核發五保供養和低保對象證件，并向經辦機構提供相關資料，并做好低收入家庭或人員的補助工作。做好醫療救助和城鄉居民基本醫療保險的銜接工作。

扶貧部門:負責維護好大數據臺人員信息和城鄉居民醫療保險報銷系統的對接。

教育部門:負責督促學校做好在校學生參保登記和保險費的代收工作。

審計部門:負責城鄉居民醫療保險基金的審計監督工作。

殘疾人聯合會:負責補助殘疾人員個人繳費部分，并提供殘疾人證明資料等工作。

保險公司：負責全面推行大病保險“一站式”服務。

鄉（鎮）政府、街道辦事處（社區居委會）:負責本轄區城鄉居民基本醫療保險的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作；鄉（鎮）財政所要以街道、村為單位，按鄉鎮(街道或居委會)、村、組、戶列序核實城鄉居民基本醫療保險信息。

鄉鎮衛生院:受當地經辦機構委托，負責本轄區村衛生室的基本醫療保險管理、有關病種認定材料的收集和上報等工作。

第十章  附則

第五十七條　本辦法由州醫改辦、州人社局、州衛生計生委、州財政局按照職責權限負責解釋。

第五十八條　本實施辦法自2018年1月1日起施行。