2019年荊門城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年荊門城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年荊門居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于荊門居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

2018年1月1日起，《荊門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）施行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保）制度堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的原則，醫(yī)療保障水與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水相適應(yīng)；堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)杠桿作用，推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)健康荊門建設(shè)。

基本醫(yī)保制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。《辦法》將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合統(tǒng)一，我市農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民（參加職工醫(yī)保除外）都將納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍，打破了原有的城鄉(xiāng)居民戶籍身份界限，城鄉(xiāng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，享受待遇一樣。

看點(diǎn)

01

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享同一標(biāo)準(zhǔn)

《辦法》將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、原新農(nóng)合參保人員整合為一個(gè)基本醫(yī)保制度。其中的一大亮點(diǎn)為將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行整合統(tǒng)一，原新農(nóng)合參保人員納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍。這意味著城鄉(xiāng)居民不再受身份的限制，可參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益，看病報(bào)銷不再分城里人農(nóng)村人。

市醫(yī)保局局長(zhǎng)梁毅介紹，基本醫(yī)保制度整合后，原新農(nóng)合參保人員整體并入新系統(tǒng)，并不需要個(gè)人前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。

簡(jiǎn)直不要太棒！

整合以后

現(xiàn)有保障水偏低的人群，

都有提高的希望噢！

看點(diǎn)

02

參保繳費(fèi)比例靈活自由選擇

職工醫(yī)保參保人員達(dá)到退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年并在本市實(shí)際繳費(fèi)滿10年以上的，經(jīng)本人申請(qǐng)可不再繳費(fèi)，從受理當(dāng)月起按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇；未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)，以上年度全市居民人均可支配收入為基數(shù)，按3%左右的比例確定，所需費(fèi)用按照個(gè)人繳納和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌集。最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員和孤兒由民政部門給予全額資助；精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女個(gè)人繳納部分由財(cái)政部門給予全額資助。

每年9月至次年2月為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期。城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保繳費(fèi)，由所在村（社區(qū)）代收代繳。在校學(xué)生、在園（所）幼兒由所在學(xué)校（園、所）代收代繳。

此外，

新生兒參保繳費(fèi)有了新變化。

?

《辦法》規(guī)定，新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)保并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在父母任意一方參保地辦理參保手續(xù)，免繳當(dāng)年參保費(fèi)用，次年以新生兒本人身份參保繳費(fèi)。

看點(diǎn)

03

參保人員就醫(yī)提倡分級(jí)診療

參保人員按規(guī)定享受

住院醫(yī)療、門診醫(yī)療、

大額醫(yī)療和生育醫(yī)療補(bǔ)助等待遇。

住院醫(yī)療待遇方面，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)保基金按比例支付。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)如下圖所示

相比之前的規(guī)定，住院起付標(biāo)準(zhǔn)沒有變化，但是對(duì)于14周歲以下的參保人員，住院起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低50%，這是《辦法》的一大變化。此外，在雙向轉(zhuǎn)診方面，有了新規(guī)定，參保人員因病情需要在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診，或同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院和門診互轉(zhuǎn)時(shí)，不得重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。向上轉(zhuǎn)診或門診轉(zhuǎn)住院的，按上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者住院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)齊差額；向下轉(zhuǎn)診或住院轉(zhuǎn)門診的，不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)診時(shí)，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，起付標(biāo)準(zhǔn)仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，

基本醫(yī)保基金支付比例有所不同，

目的在于引導(dǎo)分級(jí)診療。

具體標(biāo)準(zhǔn)如下圖所示

分割線

職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，享受生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇。其他女性參保人員住院分娩發(fā)生的符合生育政策規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)保基金按900元/人的標(biāo)準(zhǔn)定額補(bǔ)助，之前的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為200元/人-800元/人。

建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，對(duì)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。其籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在用人單位職工工資總額4%以內(nèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬管理，用人單位集中使用，不得劃入醫(yī)保門診個(gè)人賬戶。其中，屬于國(guó)家公務(wù)員和參照公務(wù)員管理的參保人員，按有關(guān)規(guī)定享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。 

鼓勵(lì)有條件的地方探索建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%籌資，單獨(dú)建賬管理，對(duì)參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。

看點(diǎn)

04

參保人員門診醫(yī)療待遇提高

門診醫(yī)療待遇項(xiàng)目包括

門診個(gè)人賬戶、普通門診、

特殊慢性病門診和家庭病床。  

普通門診

職工醫(yī)保參保人員在二級(jí)及以下門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，超過門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由職工醫(yī)保基金按照住院相關(guān)規(guī)定支付。其中，門診起付標(biāo)準(zhǔn)比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定，不設(shè)職工醫(yī)保基金最高支付限額；

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級(jí)及以下門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按50%的比例支付，單日支付限額為20元。其按規(guī)定轉(zhuǎn)診至二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照住院相關(guān)規(guī)定支付，其中，門診起付標(biāo)準(zhǔn)比照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度累計(jì)最高支付限額為1300元，其中，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計(jì)支付不超過300元。

特殊慢性病門診

特殊慢性病參保患者發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，由基本醫(yī)保基金按照談判定價(jià)、限額或據(jù)實(shí)報(bào)銷等方式支付。

1.慢性腎功能衰竭透析費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過競(jìng)價(jià)談判確定，由基本醫(yī)保基金和參保患者按比例分擔(dān)；

2.腹膜透析和結(jié)腸透析所需費(fèi)用，實(shí)行限額管理，限額以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付；

3.惡性腫瘤門診放化療由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付，其中，轉(zhuǎn)本市外門診放化療的，基本醫(yī)保基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。轉(zhuǎn)入康復(fù)期使用腫瘤輔助藥品治療的費(fèi)用，實(shí)行限額管理，限額以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付；

4.器官移植術(shù)后抗排異治療由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付；

5.其他需長(zhǎng)期服藥治療的特殊慢性病所需藥品費(fèi)用，實(shí)行限額管理，限額以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%比例支付。

家庭病床

中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期或骨折牽引需臥床治療的參保患者，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床，所需費(fèi)用按90天為一個(gè)結(jié)算周期。結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超過200元以上的部分，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%比例支付，支付限額為1800元。享受家庭病床待遇期間，停止特殊慢性病門診待遇。長(zhǎng)期臥床且符合享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。

看點(diǎn)

05

醫(yī)保待遇大幅提高

整合后，在待遇水上，職工不變，農(nóng)村居民向城鎮(zhèn)居民靠攏，報(bào)銷比例提高10%-15%；在服務(wù)管理上，無論職工還是城鄉(xiāng)居民，同等享受同一統(tǒng)一的待遇等待期、住院起付標(biāo)準(zhǔn)和三個(gè)目錄。

從2018年1月起，農(nóng)村居民將得到以下真金白銀的實(shí)惠：

一是藥品目錄由原新農(nóng)合800多種增到2900多種，并將抗腫瘤等40種高價(jià)藥品納入報(bào)銷范圍。

二是取消原新農(nóng)合年度報(bào)銷10萬(wàn)元封頂?shù)南拗疲�不再設(shè)立住院報(bào)銷最高支付限額。

三是門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴(kuò)大到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年門診報(bào)銷封頂線由500元提高到1300元。

四是基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)實(shí)行“一單同步”即時(shí)結(jié)算，跨省異地就醫(yī)實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不再先個(gè)人墊支，再來回跑路報(bào)銷。

看點(diǎn)

06

醫(yī)療保障多個(gè)層次建立補(bǔ)充體系

《辦法》鼓勵(lì)建立多層次醫(yī)療保障體系

建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。其中，職工按每人每月15元籌集，與基本醫(yī)保費(fèi)同步征收，所需費(fèi)用由用人單位承擔(dān)，無用人單位的由個(gè)人承擔(dān)；城鄉(xiāng)居民按上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的6%籌集，所需費(fèi)用從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，個(gè)人不繳費(fèi)。

建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，對(duì)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。其籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在用人單位職工工資總額4%以內(nèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬管理，用人單位集中使用，不得劃入醫(yī)保門診個(gè)人賬戶。其中，屬于國(guó)家公務(wù)員和參照公務(wù)員管理的參保人員，按有關(guān)規(guī)定享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。 

鼓勵(lì)有條件的地方探索建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%籌資，單獨(dú)建賬管理，對(duì)參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。

看點(diǎn)

07

醫(yī)保扶貧不落一人

按照“精準(zhǔn)扶貧、不落一人”的要求，

醫(yī)保將從以下五個(gè)方面

給予貧困人口“真金白銀”扶持

一

全額資助參保。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府全額資助，個(gè)人免繳。

二

取消住院起付線。在本市內(nèi)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診到本市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，取消基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

三

提高基本醫(yī)保報(bào)銷比例。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高至一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。

四

提高大病報(bào)銷待遇。大病保險(xiǎn)起付線降低至0.5萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例分段提高，具體為0.5萬(wàn)元至3萬(wàn)元（含）提高至65%，3萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）提高至70%，10萬(wàn)元以上提高至80%。

五

政府兜底保障。政府出資購(gòu)買補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)。住院和特殊慢性病門診政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例不足90%的，由商業(yè)保險(xiǎn)按90%補(bǔ)齊差額部分。自然年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)自負(fù)政策范圍內(nèi)費(fèi)用仍超過0.4萬(wàn)元以上的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)全額報(bào)銷。

看點(diǎn)

08

醫(yī)保設(shè)立待遇享受等待期

為防止投機(jī)參保，基本醫(yī)保設(shè)立待遇享受等待期。

具體如下

1

新生兒自出生之日起享受基本醫(yī)保待遇；新入學(xué)學(xué)生自參保繳費(fèi)次日起享受基本醫(yī)保待遇；其他首次參保人員從繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。

2

用人單位及參保人員未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起視為停保，停保期間不享受基本醫(yī)保待遇。停保6個(gè)月以內(nèi)（含）的，從續(xù)保繳費(fèi)次日起享受基本醫(yī)保待遇；停保6個(gè)月以上的，從續(xù)保繳費(fèi)之月起6個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。

3

參保人員跨地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，接續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月以上（不含）的，從接續(xù)繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。

4

參保人員跨制度轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，從職工醫(yī)保向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費(fèi)之月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。

此外，基本醫(yī)保基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在國(guó)外以及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；因打架斗毆、交通事故、責(zé)任事故引起的食物中毒、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥就醫(yī)的；按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。