新農合基金繼續擴增，全區新農合工作要深入貫徹落實黨的十八大、十八屆三中、四中全會和省、市衛生計生工作會議精神，深化醫藥衛生體制改革重點任務，繼續完善制度建設，推行新農合大病保障，擴大門診統籌資金，優化門診慢性病管理，控制醫療費用不合理上漲，穩定基本保障水，形成新農合制度門診統籌、門診慢性病補助、住院基本補助、大病保障的系統格局，著力解決大多數參合群眾看病難、看病貴問題，防止因病致貧，因病返貧。根據《陜西省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于全省新農合工作指導意見》（陜醫改辦〔2014〕5號）、《陜西省新型農村合作醫療協調小組辦公室關于加強全省新農合制度建設的通知》（陜合療組辦發〔2014〕2號）、《陜西省新型農村合作醫療協調小組辦公室關于加強全省新農合制度建設的補充通知》（陜合療組辦發〔2014〕3號）、《銅川市新農合實施方案指導意見的通知》（銅合療組發〔2014〕3號）精神，特制定本細則。

一、基本原則

1、籌資標準與區域經濟社會發展水和農民承受能力相適應的原則。

2、政府引導，農民自愿參加，多方籌資、整戶參合的原則。

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3、新農合基金實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合，以區縣為單位統籌的原則。

4、解決農民群眾基本醫療服務，重點緩解因病致貧、因病返貧的原則。

5、新型農村合作醫療基金實行住院統籌基金、門診基金與大病保障基金相結合的原則。

6、以收定支，適度保障，收支衡，略有結余的原則。

7、體現互助共濟、住院統籌為主的原則。

二、基本內容

（一）參加對象及其權利和義務

1、凡戶口在本區內的常住農業人口均可自愿參加新農合。城鎮居民自愿申請參加新農合的，也可納入新農合范圍，不能重復參保。(參軍人員、上大學、中專人員、長期在外打工人員，可在戶內人口中暫時不計）。

2、參加新型農村合作醫療人員享有以下權利：

（1）享受新型農村合作醫療規定的醫療費用補償；

（2）享受新型農村合作醫療規定的基本醫療服務；

（3）監督新型農村合作醫療基金的使用和管理；

（4）對新型農村合作醫療制度及各級新型農村合作醫療管理部門、經辦機構的工作提出意見和建議；

（5）了解本區新型農村合作醫療的相關政策規定。

3、參加新型農村合作醫療人員必須履行以下義務：

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（1）以家庭為單位按時足額繳納新型農村合作醫療個人承擔的基金，參加期限1年，中途不能參加和退出；

（2）遵守新型農村合作醫療的有關規章制度；

（3）積極配合新型農村合作醫療定點醫療機構做好醫療預防保健工作；

（4）檢舉揭發和抵制各種破壞干擾新型農村合作醫療制度的人和事。

（二）基金的籌集、分配與使用

1、新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助結合的籌資機制。新型農村合作醫療基金由區財政和各鄉鎮政府共同負責籌集。籌資標準全區統一每人每年500元，其中財政補助400元，個人繳納100元。

2、農民自愿繳納部分以戶為單位每年繳納1次，截止上年12月31日前必須繳清次年全部基金。

3、新農合基金分配仍要按照風險金累計10%的要求預留上解。新農合基金實行住院統籌、門診統籌基金與大病保障基金管理，住院統籌基金（含預留風險金）約占總基金的75%，門診統籌基金（含特殊慢性病）約占總基金的20%，大病保障基金占5%。年度內各類補助資金可調劑使用。

（三）基金的使用范圍

1、新農合住院補助基金、大病補助基金和門診基金使用范圍：參加新農合的對象在定點醫療機構就診和住院，符合規

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定報銷的住院和門診費用，按規定的標準和比例報銷。急診病人原則上就就醫，不受定點醫療機構限制。

2、農民患病住院醫藥費用補助的形式和方法：

（1）68種疾病實行單病種定額付費模式報銷，新農合管理部門與定點醫療機構結算實行定額補助，節余歸院、超支不補、違規受罰的原則。具體規定參照《銅川市耀州區新型農村合作醫療單病種付費定額標準（試行）》執行。

（2）未確定為單病種定額付費的，按照定點醫療機構的技術級別設定補助比例，費用實行分段按比例補助。兒科患者（14周歲以下）、五官科（含口腔）患者起付線按照同級醫療機構起付線的70%執行。

①一級醫療機構起付線為150元，補助比例90%。

②二級醫療機構起付線為600元，補助比例80%。

③市內三級醫療機構起付線為1500元，補助比例60%。

④省級三級收費醫療機構起付線為3000元，補助比例為55%；省級二級收費醫療機構起付線為2000元，補助比例為65%。

⑤外出打工住院治療需要在住院期間向耀州區合療辦報告備案，出院后憑外出務工證明和鄉鎮務工證明及相關醫療文書到區合療辦審核報銷。在外務工報銷標準參照省內同級醫療機構執行。

⑥跨年度住院的參合群眾，以出院時間為準（上年度必須整戶參合），必須在60日內將報銷材料上報有關機構，否則不予報銷。

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⑦母親參合的新生兒在出生年度內自然獲得參合身份，享受新農合補助。下年度必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續享受新農合補助。新生兒補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫療費用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關（寶寶紀念照、紀念幣、照片、攝影、剪臍帶、臍帶血保存、胎兒紀念品等）和預防保健類和其它費用。其參合母親屬單病種的，新生兒醫療費用另行結算，不減自付段，按非單病種核算給予報銷；屬非單病種的一并納入參合母親醫療費用直接結算。新生兒轉診轉科按參合農民享受新農合報銷。

⑧患有兒童先天性心臟病和白血病（國家限定內）、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐藥性結核病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂等22種大病，按照新農合補助比例達到70％的要求執行。

⑨患者在定點醫療機構急診（觀察室）治療，根據病情需要確實具備住院條件的參合農民，在急診（觀察室）后72小時內必須轉入住院治療，所產生的費用納入住院費用報銷，否則產生的醫療費用由接診醫療機構承擔。因參合患者自身原因不能入院的，醫療機構要落實責任人向患者解釋并簽知情同意書，內容載明一切費用無法列入新農合補助，并請患者或家屬簽字。對病情確定不需要住院的入住急診（觀察室）患者，入住24小時之內，醫療

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機構要落實責任人向患者或家屬作出解釋，與病人簽訂知情同意書，內容載明產生的醫療費用無法列入新農合補助，并請患者或

家屬簽字。

（3）婚嫁人員在所在轄區內住院的報銷：參合農民在參合期間因婚配原因戶籍由省內甲縣遷往乙縣者，由遷出縣合療辦向遷入縣合療辦開具證明（注明本人在本年度的醫藥費用報銷情況），在遷入縣合療辦注冊登記，年度內享受遷入縣參合農民同等醫藥費用報銷待遇。

（4）住院分娩實行定額補助。在全省各級各類新農合定點醫院所有住院分娩實行新農合定額補助。生理產科（陰式分娩）每例定額補助380元，病理產科（剖宮產）每例定額補助800元。

（5）“全口義齒修復敬老”實行單病種定額付費，年滿65歲以上參合農民全口義齒修復在一、二、三級醫療機構新農合每人補助600元（具體按陜衛合發〔2011〕122號文件精神執行）。

（6）將醫療康復項目納入合作醫療報銷范圍，報銷比例按照所在定點醫療機構標準執行，具體報銷內容按衛農衛發〔2010〕80號文件執行。

（7）大病保障參照《銅川市耀州區深化醫藥衛生體制改革領導小組關于印發銅川市耀州區新型農村合作醫療大病保障實施方案（試行）的通知》（銅耀醫改辦?2014?4號）執行。具體標準是：

①屬于22種大病的按照國家衛計委要求補助比例不低于70%。

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②統籌區域參合群眾住院醫療費用按照基本醫療保障政策規定報銷后（不含22種大病），政策范圍內醫療費用個人自費部分達到一萬元（包括本年度內多次住院累計個人自費部分達到一萬元的，不含一萬元）以上部分納入大病保障，再按50%進行報銷。

3、每人每年新農合補助最高限額：門診補助100元、特殊慢性病補助3萬元、住院基本補助15萬元，大病補助累加可達到30萬元。

4、80歲以上、90歲以上參合群眾的補助比例分別按80%、90%執行。

5、門診、住院的中藥湯劑在市內各級定點醫療機構費用報銷比例均為100%。

6、惡性腫瘤、白血病放療、化療費用，年度療程內（以出院時間為準）只減一次住院起付線進行補償。

7、特殊慢性病按特殊慢性病門診報銷補償。

（1）特殊慢性病病種

Ⅰ、特殊慢性病Ⅰ類

1）尿毒癥腎透析

2）惡性腫瘤

3）各類器官移植后用藥

4）白血病

5）再生障礙性貧血

Ⅱ、特殊慢性病Ⅱ類

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1）老慢支（肺氣腫、肺心病）

2）糖尿病

3）腦血管疾病康復期

4）精神病

5）肝硬化

6）乙肝

7）冠心病

8）風濕性心臟病

9）類風濕性關節炎

10）風濕性關節炎

11）高血壓（2級以上）

12）腎病綜合癥

13）癲癇

14）系統性紅斑狼瘡

15）慢性腎小球腎炎

16）脈管炎

17）強制性脊柱炎

18）骨髓異常增生綜合癥

Ⅲ、特殊慢性病Ⅲ類

1）支氣管哮喘

2）銀屑病

3）白癜風

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4）肺結核

5）慢性腎盂腎炎

（2）認定程序

本人申請報行政村衛生室，行政村衛生室報鎮合療辦，經鎮合療辦審核報區合療辦。區合療辦組織特殊慢性病技術評審小組集中評審認定，對所有被認定的人員進行村級公示，無異議后由區合療辦下發文件進行確認。

（3）補償辦法

特殊慢病實行年度依據就診憑證和門診發票補助，戶內不能調劑使用。特殊慢病1類起報點為500元，補助比例為75%，每年最高補助30000元；特殊慢病II類起報點為300元，補助比例為75%，每年最高補助5000元。Ⅲ類起報點為200元，補助比例為75%，每年最高補償3000元。

7、門診統籌報銷原則上按照《銅川市耀州區新型農村合作醫療門診統籌診次總額預付實施方案》執行。村衛生室門診次均費用不超過45元，鄉鎮衛生院門診次均費用不超過55元。

8、規范新農合意外傷害補助辦法：堅持有第三方責任者，新農合不予報銷原則。對確屬無第三方責任者，按總費用的80%納入新農合報銷補助范圍。外傷病例實行先公示后補助，各村衛生室要將外傷患者受傷時間、原因及經過等信息進行公示，確定無誤后蓋章，再經鄉鎮衛生院調查蓋章同意、區合療辦復核審批后，方可報銷。

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（四）住院患者的管理

1、參加新農合的農民患病后，原則上應選擇區境內定點醫

療機構就診治住院，確因病情需要選擇區外定點醫療機構，應該按照逐級轉診制度要求選擇區外定點醫療機構。

2、省、市級定點醫院辦理新農合補償均需在住院病歷中收存轉診單。持有效技術轉診單的患者，依照規定享受新農合補助。未持有技術轉診單的患者新農合原則上將不予補助，收治醫院必須就“因未持有技術轉診單無法獲得新農合補助”的情況告知患者（家屬），做到患者（家屬）知情同意并簽字。定點醫院對未持有轉診單患者沒有做到告知義務的要承擔一定的責任。

3、規范新農合報銷票據管理。按照省財政廳、省衛生廳關于印發《醫療收費票據使用管理實施細則的通知》（陜財辦綜〔2013〕52號）要求：

（1）對使用由財政部門監制的醫療收費票的新農合定點醫院，新農合經辦機構收取“醫保聯”作為唯一合法的新農合補助憑證，同時查驗“收據聯”加蓋新農合審核章，防止重復報銷情況出現。

（2）對使用稅務部門監制的醫療收費發票的新農合定點醫院，新農合經辦機構收取“發票聯”（第二聯，有地方稅務局監制章）作為唯一合法的新農合補助憑證，同時查驗“醫保聯”加蓋新農合審核章，防止重復報銷情況出現。

4、實行住院定點醫療機構制度。定點醫療機構以鄉鎮及鄉鎮以上非營利性醫療機構為主，適當補充部分民營醫療機構，定

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點醫療機構名單由區合療辦每年公布一次，實行動態管理（住院定點醫療機構管理細則另行制定）。

（五）報銷管理

1、參加新農合的農民患病在銅川市境內住院屬單病種定額包干補助范圍的，住院農民只需交定額中個人負擔的醫藥費用；定額補助部分在患者治療出院后由醫療機構與區合療辦結算；不屬于單病種管理的住院農民先預交押金，病人在辦理出院手續時，由就診醫療機構負責報銷補助，月末由醫療機構與區合療辦結算。

2、新農合補助報銷程序：

（1）各直通車定點醫療機構應在每月25日做好結賬工作，26日-28日上報區合療辦審核。區合療辦于29日至次月7日完成審核工作，8日向市新農合協調小組上報報表，并按三戶三印政策，將本月“銅川市耀州區新型農村合作醫療基金支出申請審批單”簽字蓋章后上報區衛生局和財政局，由衛生局和財政局分別簽字蓋章后，由區財政局于16日前通知中國工商銀行耀州區支行將報銷款撥付各定點醫療機構。

（2）參加新農合的農民在省級非直通車定點醫療機構的醫藥費用由患者先行墊付，出院后憑相關材料到區合療辦審核報銷，審核后每個月統一撥款。

（3）在外務工人員和臨時外出人員，出院后憑務工證明和臨時外出證明到區合療辦審核報銷。

3、新農合補助報銷標準、程序、范圍等必須公開、透明，堅持實行公示制度，每月按時在報銷患者所在的鄉鎮、村進行公

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示。經辦機構工作人員必須按規定辦理報銷手續，做到廉潔高效、優質服務。

4、特殊材料的報銷：

特殊材料補助實行部位限價補助辦法，具體標準按照《銅川市耀州區新型農村合作醫療常用特殊材料報銷暫行辦法》執行。未列入部位限價標準的特殊材料的報銷：市內定點醫療機構因疾病需要使用國產材料全額納入新農合報銷范圍，按比例報銷；合資及進口特殊材料按價格的60%納入新農合補償范圍，并實行申請審批制度。

5、同一定點醫院住院前一周門診診斷檢查并連續住院治療的患者，其門診檢查費用納入本次住院補償范圍。屬單病種管理的病例，門診檢查費用按55%予以補償。鄉鎮衛生院的住院前門診檢查納入門診統籌補助。

6、患者在各定點醫療機構住院期間，因本院不具備條件，經本醫院同意在其他醫院產生的診斷性檢查費用列入本院住院補助范圍。

7、新農合報銷藥物目錄與基本用藥目錄接軌。全省新農合報銷藥物目錄由《陜西省新型農村合作醫療基本藥物目錄（試行）》（陜合療組辦發〔2008〕12號、《國家基本藥物目錄》、（2009年版基層部分）、《陜西省基本藥物基層增補目錄》（試行）（陜衛藥發〔2010〕356號）組成。全區新農合基層定點醫療機構（鄉鎮衛生院級、村衛生室級）統一使用全省新農合報銷藥物目錄。區級及以上新農合定點醫療機構統一使用《陜西省基本醫療保險、

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工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版），按現行的相關用藥規范執行。

8、參加新農合患者住院報銷所必須材料：

（1）本人身份證（無身份證者核對監護人身份證）、戶口本、戶內合作醫療卡；

（2）完整的住院病歷復印件（外地務工及在區以上醫療機構就診的）及診斷證明；

（3）住院正式結算票據醫保聯及費用清單；

（4）屬住院分娩的，須持有鄉鎮（辦事處）計劃生育辦提供的一胎證明和結婚證，二胎應持有二胎準生證；

（5）外出務工人員及臨時外出人員需提供務工證明及臨時外出證明（務工單位和戶口所在地鄉鎮政府雙方證明）；

（6）必須的其他有關資料。

（六）除外責任

1、超出新農合報銷藥品目錄范圍的藥品費用。

2、掛號費、伙食費、特別營養費、住院陪人費、損壞公物賠償費、押瓶費、電爐費、報刊費、電話費、電冰箱費、取暖費、空調費；

3、就醫路費、急救車費、會診費、會診交通費、點名和預約手術（檢查、治療）費；

4、醫療咨詢費、醫療期間加收的保險費、優質優價費（指醫療機構開設的特診及優質優價病房）、優生優價費、代請專家診

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治費、氣功診療費、食療費等費用；

5、在非定點醫療機構住院的醫藥費用，超出定點醫療機構

就醫報銷范圍和未經批準的其它特殊檢查和治療費用；

6、各種整容、美容、矯形、健美的手術，計劃生育手術，計劃外生育的治療、藥品等費用以及鑲牙（不含65歲以上全口義齒修復）、潔牙、校正、配鏡和個人使用新型健美器具的一切費用；

7、凡病人自用的按摩、理療器具及自用的磁療用品費用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表等；

8、凡病人自用診治材料和器具費用，如注射器、體溫計、藥枕、藥墊、助聽器、胃托、子宮托、護膝等；

9、由于違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故（有第三責任）、醫療事故和工傷等造成的一切費用；

10、出國以及到港、澳、臺地區探親、洽談、考察期間所發生的醫藥費用；

11、家庭病床的醫藥費用；

12、治療期間與病情無關的醫藥費和不符合新型農村合作醫療規定的費用。

13、參合患者在住院期間單間床位費用。

（七）定點醫療機構管理

1、定點醫療機構的管理實行住院定點醫療機構制度。定點醫療機構以鄉鎮及鄉鎮以上非營利性醫療機構為主，適當補充部分民營醫療機構。實行動態管理，同時頒發區級定點醫療機構標

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牌并注冊編號，作為區級定點的醫療機構。

2、新農合定點醫療機構要嚴格按照醫療機構管理規定，規

范、完善各種醫療文書，嚴格遵守各項醫療技術操作規程，合理用藥，規范治療。嚴禁作不必要的檢查和治療。

3、醫療機構應為參合患者建立門診和住院病歷，要清晰、準確、完整地記錄就診及住院情況，并妥善保存，以備查閱。區合療辦對參合患者在醫療機構的住院病歷、相關材料和住院情況要詳細了解，嚴格審核。

4、醫療機構必須嚴格執行區衛生、物價、財政部門制定的收費標準，不得以任何理由提高收費、分解收費。

5、醫療機構在辦理報銷時，要嚴格審核。若將除外責任規定不予支付的費用和自費藥品費計入住院補助范圍報銷的，一經查實，所報銷的一切費用由醫療機構承擔。

6、（1）醫療機構向新農合參加者提供超出醫療支付范圍的服務項目時，必須告知病人同意，并有病人或家屬在病歷上簽字后方可實施，費用由患者自負，但自費藥品不得超過藥品總費用的5%，超出部分由醫療機構支付。參合群眾在一級定點醫療機構住院期間藥品費用占住院總費用的比例不得超過55%，二級定點醫療機構住院期間藥品費用占住院總費用比例不能超過45%，三級定點醫療機構住院期間藥品費用占總費用比例不能超過38%（單病種除外）。各定點醫療機構每月參合住院患者醫療設備檢查陽性率不能低于75%，年人均次均住院費用增長率控制在3%以

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內（以上幾項指標以月為單位核算）。

（2）定點醫療機構嚴禁讓患者在院外采購藥品（確需使用

藥品由院方自己采購），如發現一經查實的所有住院費用由定點醫療機構承擔，區合療辦不予報銷。以上要求作為定點醫療機構動態管理的主要依據。區合療辦定期組織專家對定點醫療機構的工

作進行檢查評估與考核，達不到要求的通報批評、加倍扣除違規資金，直至取消定點資格。

7、醫療機構必須嚴格執行單病種的有關規定，

（1）不得進行院前門診突擊檢查，不得超定額繳費。

（2）單病種執行率不得低于每月該病鐘收治總數量的85%。以產科核算，正常產所占比例不低于65%。

（3）單病種住院期間，嚴格按照單病種出入院判定標準和服務要點執行。

8、建立定點醫療機構每季度新農合運行報告制度。各定點醫療機構每季度要進行一次新農合工作監督管理自檢總結，上報區合療辦。

9、建立新農合協議違約金制度。市、區縣合療辦定點醫療機構要建立新農合協議違約金制度，新農合協議違約金由市、縣級合療辦分級管理，主要用于新農合管理先進單位的獎勵、新農合制度的宣傳、培訓。

10、實行有獎舉報制度。對在新農合制度運行中存在的違法

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違規行為，有群眾舉報或投訴，經核實，情況屬實的予以一定的獎勵。

三、保障措施

（一）加強領導、明確職責

1、區上成立以區政府區長任主任，區政府分管副區長、新區管委會分管副主任任副主任，衛生局等16個部門為成員的耀州區新型農村合作醫療管理委員會，下設辦公室，其職責是：

（1）負責新農合方案長期規劃、年度計劃的制訂和組織實施；

（2）負責新農合政策制訂、執行的工作指導與協調；

（3）管理新農合基金，對年度新農合基金預、決算情況進行審查；

（4）監督檢查相關部門及鄉鎮政府新農合政策、制度的執行情況并實施獎懲；

（5）成員單位按照分工切實做好新農合基金籌集、使用管理、醫療服務質量監督等工作。

各部門職責如下：

（1）區衛生局要全面負責全區新農合工作的計劃、協調、培訓、指導、組織實施及評估總結等工作。

（2）區財政局要做好中、省、市、區新農合基金的籌集和管理工作。負責制定參加新農合農民個人籌資辦法、基金的財務管理辦法和會計核算辦法以及相應的財經紀律，保證基金安全，做到專戶管理，封閉運行。將新農合區級資助部分和經辦機構人

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員、業務經費列入財政預算，保證及時足額到位。

（3）區民政局要搞好農村貧困家庭醫療救助，與推行新農

合制度同步實施。幫助五保戶、重度殘疾人繳納合作醫療基金。

（4）區農業局要積極配合宣傳、新聞等單位做好推行新農合制度的宣傳工作，協助鄉鎮組織農民繳納新農合基金。

（5）區計生局資助農村領證的獨生子女、絕育的雙女戶參

加新農合。為領證的獨生子女戶和絕育的雙女戶每人繳納20元新農合基金。

（6）區殘聯負責核定重度殘疾人新農合資助名單，協調落實資助資金及時足額到位。

（7）區發展計劃局要將新農合納入全區國民經濟和社會發展總體目標，促進新農合與社會經濟協調發展，加強農村基層衛生機構基本建設。

（8）區審計局要把對新農合基金的審計工作列入年度審計內容。制定審計計劃，及時、認真審計，保證基金安全。

（9）區藥監局要做好藥品質量檢測監管工作，保障藥品質量。

（10）區物價局要根據價格政策做好定點醫療機構收費價格的監管。

（11）區扶貧辦要將農村衛生機構建設列入扶貧開發計劃并實施，改善農村衛生機構服務條件。

（12）區教體局要將新農合知識和健康教育知識列入農村義務教育內容中。

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（13）區文廣局負責開展新農合的宣傳工作，設立新農合宣傳欄對新農合政策進行及時宣傳報道。

（14）新區衛生局負責坡頭鎮及正陽路、咸豐路兩個辦事處新型農村合作醫療工作的宣傳動員，農民基金收繳，區級配套資金籌集，鄉、村兩級公示，并配合耀州區合療辦做好日常的調查、監督等工作。并依照參合人數每人1.5元的工作經費按時足額撥

付到耀州區合療辦賬戶（每年12月31日前將下年度經費及時撥付到位）。

（15）區人社局、區醫保中心要做好新型農村合作醫療協調工作，配合區合療辦制定完善《新型農村合作醫療實施細則》。

（16）中國工商銀行耀州區支行要管理好新農合基金，保證基金安全，及時兌付醫療機構的報銷費用。

2、區新型農村合作醫療管理委員會辦公室的職責是：

（1）指導全區新農合制度的推行，收集、報告、解決農村合作醫療運行中的問題；

（2）經辦并審核新農合的具體業務工作；

（3）負責全區新農合基金的支出審核；

（4）編制新農合基金的預、決算方案；

（5）檢查、審核定點醫療機構的收費情況和服務情況；

（6）負責相應的配套服務及信息的統計和反饋；

（7）負責每半年向社會公布一次全區新農合基金使用情況。

（8）指導鄉鎮、辦事處正常開展新農合各項工作。

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（9）驗收并確定區內定點醫療機構。

3、各鄉鎮（辦事處）成立新型農村合作醫療領導小組，鄉

鎮（辦事處）長（主任）任組長，主管衛生的鄉鎮（辦事處）長（主任）、衛生院長任副組長，辦公室設在鄉鎮（辦事處）。

其職責是：

（1）負責轄區內新農合制度推行工作的組織、領導和協調，

解決新農合工作中的具體困難和問題；

（2）開展新農合政策的宣傳，承擔轄區新農合的業務、咨詢工作；

（3）負責轄區農民交納部分的新農合基金收繳、上解和電子信息錄入、上報等工作；

（4）經辦并審核本轄區內新農合的各項業務工作；

（5）負責新農合工作信息的統計、反饋與報告；

（6）負責每月公布一次轄區內新農合基金使用情況。

4、各村成立新農合管理小組。負責本村合作醫療政策的宣傳，做好本村合作醫療資金農民個人繳納部分的收繳等工作，監督本村新農合的運轉情況，監督村民的就醫行為及報銷公示。

5、定點醫療機構新農合管理辦公室的審核人員兼微機操作員，由醫療機構提出人選，區合療辦考核確定并進行培訓。

其主要職責是：

（1）開展新農合政策的宣傳，承擔新農合的業務咨詢工作；

（2）經辦并審核本院接診的參保農民的住院處方、用藥、

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報銷比例等各項業務工作；

（3）負責新農合工作信息的統計、反饋與報表。

6、成立由區衛生局副局長為主任，區人民醫院院長、區合療辦主任為副主任，區級醫療單位內、外、婦、兒、中醫、醫技專家為成員的醫療技術專家委員會。其職責是：

（1）負責本區內新農合技術指導和行業服務質量及監督管理；

（2）制定新農合住院單病種臨床入、出院判定標準；

（3）指導全區醫療衛生單位提高業務技術水，規范病歷和各種醫療文書的書寫，規范醫療服務的各項程序。

（4）對在醫療活動中發生的問題進行研究討論，并提出建議和意見。

（二）加強對合作醫療的監督

1、區上成立以紀委書記為主任，區人大常委會、區政協、新區管委會有關領導為副主任，區監察、審計、財政、衛生等部門主要負責人和農民代表組成的區新農合監督委員會。其職責是：

（1）對全區新農合基金管理和政策執行情況進行監督；

（2）監督檢查定點醫療機構服務質量及基金運行情況；

（3）監督檢查相關部門新農合政策、制度的落實情況；

（4）審計部門必須每年對全區新農合基金進行審計，并將審計結果向社會公布；

（5）定期對定點醫療機構和區合療辦的各項具體工作開展情況進行視察，并提出建議和意見。

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2、建立新農合農民代表大會制度。由各鄉鎮（辦事處）、村合作醫療管理機構組織召開。每年召開1-2次，主要聽取農民群

眾對新農合的意見和建議，并及時向區合療辦反饋。區合療辦接到群眾的意見和建議后需在15個工作日內予以書面形式答復。

3、建立舉報投訴制度。區合療辦設立投訴電話，印制在合作醫療卡上，同時向社會公布。對于舉報投訴，區合療辦要作好詳細記錄，派專人負責調查處理，在七個工作日內將調查處理情況通知舉報或投訴情況的本人。

4、實行社會監督。聘請有關監督機構的人員及老干部、人大代表、政協委員、新聞記者和有威望的村民代表為社會監督員，頒發聘書，對新農合工作進行經常性的監督。

5、實行新農合公開、公示制度。新農合經辦單位、各定點醫療機構、各級新農合管理機構，要堅持做到“四公開，一公示”，即：公開權利與義務；公開服務項目；公開用藥目錄；公開藥品價格；在行政村定期公示參加對象補償名單及金額。

6、實行檢查督導制度。鄉村兩級新農合管理機構負責對本級的新農合情況進行經常性檢查；區合療辦要不定期開展新農合的檢查督導工作，每年至少兩次。對檢查結果進行評估并對存在的突出問題提出檢查處理意見。

7、實行新農合工作匯報制度。各級新農合管理機構、經辦機構要定期向同級人民代表大會或人大常委會和政府匯報工作。

（三）考核與獎懲

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1、新農合實行考核制度。由區合管委組織對全區新農合工作進行考核。

2、對在新農合工作中做出突出貢獻的單位和個人予以表彰。

3、參加新農合的農民有下列行為之一者，除追回已補償的醫療費用外，視情節輕重，給予批評，暫停新農合待遇。構成犯罪的，移交司法機關處理。

（1）將本戶合作醫療卡轉借給他人就診的；

（2）開虛假醫藥費收據、處方，虛報冒領合作醫療補償資金的：

（3）因本人原因，不遵守合作醫療辦事程序，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的；

（4）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥，違規檢查，授意醫護人員弄虛作假的；

（5）利用新農合在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

（6）不遵照醫囑，已達到臨床出院標準而拒不出院的；

（7）其他違反新農合管理規定的行為。

4、定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，進行通報批評，并責令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消醫療機構定點資格：對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，依據《執業醫師法》予以處理，由其所在單位對其作出相應的黨紀、政紀處分。

（1）對新農合工作領導、配合不力，管理措施不到位，違

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規行為時常發生，影響合作醫療工作正常進行的；

（2）不嚴格執行新農合基本診療目錄、藥品目錄和服務項

目標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的；

（3）不嚴格執行診療規定，存在嚴重事故隱患，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意放寬住院標準，濫用大

型醫療檢查設備，重復檢查的；

（4）不嚴格執行新農合有關政策、規定，虛開處方發票造成合作醫療資金損失的；

（5）醫療人員不驗證登記而診治，或為冒名就醫者提供方便的；

（6）違反新農合用藥規定，開人情方、大處方，不按規定限量用藥，開過時或超前日期處方的；

（7）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本用藥；

（8）自費藥品，特殊檢查和特殊治療及超出基本范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發生的醫療費用；

（9）其它違反新農合管理規定的行為。

本實施細則自1月1日正式施行，有效時間是1月1日零時至12月31日24時止。該實施細則由銅川市耀州區新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。