寶雞市新型農村合作醫療補償實施方案

（暫行）

一、基本原則

（一）堅持以收定支、收支衡原則。既要最大程度地提高新農合基金使用率，又要保障適度，略有節余，避免出現基金透支，確保基金安全。

（二）堅持全市統一、規范操作原則。全市嚴格執行統一的新農合補償實施方案，規范操作，確保各項政策貫徹執行到位。

（三）堅持群眾自愿、整戶參合原則。全市農村居民均可自愿參加新農合，參合對象應以家庭為單位整戶在當年規定時間內足額繳納參合費用。

（四）堅持確�；�本、逐步提高原則。在確保公享有基本醫療保障基礎上,堅持住院統籌為主，其它補助為輔，穩步提高補償標準，不斷縮小新農合政策范圍內報銷比例與實際報銷比例之間差距，逐步擴大參合居民的受益面和受益度。

（五）堅持分級診療、雙向轉診原則。通過建立完善的分級診療和雙向轉診制度，適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，引導患者首選到基層醫療機構就診，科學有效調節患者流向，合理利用衛生資源。

二、基金用途和管理

（一）新農合基金籌集標準每年按照省政府規定執行。

（二）居民以戶為單位自愿參合，家庭戶中部分成員參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險的（需提供參加醫保的繳費票據或醫保證），對其他成員參合及補償受益均無影響。重新參合的須收取中斷期間個人應繳的參合費用，并且不能享受中斷年度內的各項新農合補償政策；未按照統籌縣區規定的時間、繳費程序繳納參合費用的視為無效參合。

（三）基金管理按照《財政部、衛生部關于印發新型農村合作醫療基金財務制度的通知》（財社〔2008〕8號）和《財政部關于印發新型農村合作醫療基金會計制度的通知》（財會〔2008〕1號）執行，由縣級財政部門負責。基金使用由縣級新農合管理經辦部門負責。基金撥付實行“三戶、兩印、單向”的封閉式管理制度。每季度提前5個工作日向已簽訂年度服務協議書的定點醫療機構撥付新農合補償墊付款。

（四）基金審計由縣級審計部門每年組織實施，縣級財政、衛生部門積極配合。

（五）基金劃分

新農合基金全部為統籌基金。

統籌基金＝風險基金+住院統籌基金+門診統籌基金+大病醫療保險基金。允許門診、住院統籌基金年末互調衡。

1、風險基金。風險基金是從基金中提取的專項儲備資金，原則上保持在各縣區當年籌資總額的10%，按照省級財政統一規定的提取額度，由縣（區）直接上解至省級財政，并由省級財政代為管理，用于防范各縣區新農合運行中的基金支出風險。

2、大病統籌醫療保險基金。大病統籌醫療保險基金是用于對大病患者高額醫療費用實施進一步保障的基金。每年按照省統一標準劃轉當年大病統籌醫療保險基金，由市財政局專戶管理。

3、門診統籌基金。門診統籌基金是用于補償參合居民門診醫療費用的基金，按照每人每年80元標準劃分（含門診特殊慢性病補償基金每人每年20元），以縣區為單位管理，當年基金結余劃入下一年度統籌基金。

4、住院統籌基金。住院統籌基金是用于補償參合居民住院醫療費用的基金，每年按照當年基金籌集總額的75%劃分，以縣區為單位管理，當年基金結余劃入下一年度統籌基金。

三、補償模式

全市統一為：住院補償+門診補償（含特殊慢性�。�+大病醫療保險報付（執行我市城鄉居民大病統籌醫療保險相關規定）。

四、住院補償

參合患者在定點醫療機構住院，對其符合規定費用3萬元以內部分，按醫療機構技術級別執行下述補償標準：

（一）參合患者在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、執行一級醫療機構收費標準的縣級一級婦幼保健院住院起付線統一為150元，補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按90%補償。其余一級醫療機構住院起付線統一為400元，補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按75%補償。

（二）參合患者在各縣區二級醫療機構、市康復醫院住院起付線統一為500元（其中千陽、鳳縣、麟游、太白按400元執行），補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按75%補償。

（三）參合患者在市級定點醫療機構住院起付線按照本機構上年度實際發生的新農合患者住院次均費用的1/5分別設置，見附表1。

參合患者在市級二級醫療機構住院補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按60%補償（其中金臺、渭濱、陳倉區按50%執行，市第三人民醫院住院補償比例為納入補償范圍費用扣除起付線后按60%補償）；市級三級醫療機構住院補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按55%補償（其中金臺、渭濱、陳倉區按50%執行）。

14歲以下兒童（以出院日期為準，按照周歲計算）、五官科（含口腔）參合患者在省、市三級定點醫療機構住院起付線按800元執行；在省、市二級定點醫療機構住院起付線按500元執行；縣區二級定點醫療機構、市第三人民醫院住院起付線按300元執行；縣區一級定點醫療機構住院起付線按200元執行（不含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、執行一級醫院收費標準的縣級一級婦幼保健院）。本條規定僅限于陜西省轄區內執行“直通車”補償的新農合定點醫療機構。

80歲以上參合老人在省、市定點醫療機構住院，補償比例提高5%（不含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、執行一級醫療機構收費標準的縣級一級婦幼保健院）。本條規定僅限于陜西省轄區內執行“直通車”補償的新農合定點醫療機構。

（四）參合患者在省級新農合定點醫療機構住院，省級二級醫院住院起付線統一為2000元，補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按60%補償；省級三級醫院住院起付線統一為3000元，補償比例統一為納入補償范圍費用扣除起付線后按50%補償。省級直通車報銷的定點醫療機構按照省級規定的報銷比例執行。

（五）參合患者在非新農合定點醫療機構住院不予報銷。除省級定點醫療機構外，因急診在寶雞市域外各類醫療機構住院（屬于當地非新農合定點醫療機構的不限定），或者長期居住寶雞市域外在當地新農合定點醫療機構住院的患者，住院起付線統一為三級3000元、二級2000元、一級1000元，補償比例對照我市市域內同級醫療機構二級及三級下降20個百分點、一級下降10個百分點予以補償。

（六）參合患者因傷住院，由首診醫師和醫院合療科審核，無第三方責任的，按規定補償標準，補償比例在原基礎上下浮20個百分點后予以補償；有第三方責任的不予補償；界定不清的，由縣區合療辦進行調查確認，并在鄉村兩級公示，患者及其法定監護人向縣區合療辦遞交補償審核資料的時限為“從出院當日起按照法定工作日計算60個工作日內”，逾期不再受理其補償審核相關事宜。因傷在寶雞市區域以外醫療機構住院治療的，一律回到戶籍所在地縣區合療辦辦理審核、補償相關事宜。

（七）參合患者因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期），一年內多次在同一定點醫療機構（二級及以上新農合定點醫療機構）住院，只扣除一次起付線進行補償。

（八）參合患者每人每年新農合累計補償封頂線為15萬元，其中累計住院補償封頂線為13萬元；單次住院封頂線為“符合規定住院費用3萬元以內部分，扣除起付線后，按相應比例進行補償”，特別是在省級直通車報銷定點醫療機構住院的參合患者務必要嚴格執行此規定。

（九）寶雞市轄區內各縣（區）醫院、中醫醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心，實行全市范圍內各統籌縣區之間新農合定點資質互認，按相應級別執行全市統一補償政策。

（十）住院單病種定額補償

1、全市按鄉鎮衛生院，縣區婦幼保健院及二級以下廠礦醫院、�？漆t院、民營醫院，縣區醫院、中醫醫院及二級廠礦醫院，市級二級定點醫院，市級三級定點醫院五個層次設定住院單病種43種，統一實施。其中，對7項需要手術治療的骨科單病種實行骨科手術材料費用定額補助，骨科手術材料費用定額統一設定為一次性補助2000元，超出2000元以上部分由患者自費，低于2000元的按照實際發生的費用補助；住院總費用定額標準不含骨科材料費用。

2、同一單病種在不同級別和層次定點醫療機構住院費用定額標準不同，新農合補助定額相同。單病種補償比例原則上高于非單病種（具體定額管理標準見附表2）。

3、全市各級各類定點醫療機構必須嚴格執行全市統一的住院單病種定額付費政策。按單病種補償時，患者只負擔住院費用定額內的個人自付部分費用，新農合定額補助部分費用由定點醫療機構先行墊付，再與新農合經辦機構結算。

4、單病種患者實際住院費用超出新農合確定的住院費用定額時，超出部分由定點醫療機構承擔；實際住院費用低于新農合確定的住院費用定額但高于患者自付費用標準時，自付費用標準不變，新農合經辦機構給定點醫療機構撥付補助定額標準不變；實際住院費用低于患者自付費用標準時，按非單病種進行補償。

5、住院單病種實行醫療服務打包管理，不設置不符合規定費用。

6、全市統一的43種單病種住院費用定額中，均不包括臨床需要的輸血費用。患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費用統一按75％進行補償，另行計算。

7、到底，按照住院單病種付費的病種數達到100個以上。

（十一）住院補償管理

1、關于藥品目錄

二級以上定點醫療機構使用《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》（以下簡稱《目錄》），《目錄》內甲乙類藥品費用全部納入按比例補償；二級及以下定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物目錄增補目錄》、《陜西省新農合藥物目錄（試行）》及《陜西省基層醫療衛生機構“三統一”中標藥品目錄》，以上《目錄》內藥品費用全部納入按比例補償。兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入補償范圍。各級定點醫療機構經藥監、物價等部門批準具有合法手續的醫院制劑，報市合療辦備案后方可納入新農合補償范圍。

2、關于藥品比例和自費診療項目

①參合患者在各定點醫療機構住院，住院總費用中，藥品費用所占比例分別為：一級不得超過60%；縣級二級不得超過42%；市級、省級（不分二、三級）不得超過38％。

②使用自費藥品時，必須征得患者本人或其法定監護人同意并簽署意見。各級定點醫療機構單個患者自費藥品費用不得超過住院藥品總費用的10%，超出部分由定點醫療機構承擔。

③實施應自費的診療項目時，必須征得患者本人或其法定監護人同意并簽署知情同意書，否則，所發生費用由定點醫療機構承擔。

3、關于醫用材料。參合患者單次住院期間，其醫用材料費用累計在2000元以內的（含2000元），全部納入按比例補償；2000元以上至1萬元以下的（含1萬元），累計費用的60%納入按比例補償，其余由患者自付；高于1萬元的，累計費用的40％納入按比例補償，其余由患者自付。

4、關于大型醫療檢查項目（百元以上）。大型醫療檢查項目年陽性率不低于75％。

5、關于床位費。二級定點醫療機構每人每天床位費20元以下、三級定點醫療機構每人每天床位費30元以下全部納入按比例補償；二級以下定點醫療機構每人每天床位費10元以下全部納入按比例補償。超出部分由定點醫療機構先期告知，患者或其法定監護人同意并簽署意見后自付。

6、關于輸血費。參合患者輸血費全部納入按比例補償。

7、關于出院帶藥量。參合患者出院時，帶藥量不得超過7日量（市康復醫院不超過30日量）。

8、關于院外檢查費用�；颊咦≡浩陂g，因本院不具備條件，經該院審批同意后在其它醫療機構產生的特殊診斷性檢查費用納入本次住院補償范圍（不含按照該院醫院級別分類應完成的常規性檢查項目和與本次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。

9、關于院前急救搶救診療費用。參合患者急診搶救24小時內轉入住院后，急診搶救時所發生的診療費用納入本次住院費用進行補償。

10、關于基本醫療價格。新農合只補助基本醫療費用，醫療機構按照《陜西省醫療服務價格》（陜價行發〔2011〕175號）及有關補充文件的收費項目和收費標準全部納入新農合補助范圍。醫療機構實際收費標準高于《陜西省醫療服務價格》收費的，其高出的部分新農合一律不予補償。

城市公立醫院在實行藥品零差率后，經市政府批準執行的新的醫療服務項目價格納入新農合補助范圍。

11、關于新生兒住院補償。當年出生的新生兒可隨參合母親享受新農合住院補償，補償費用與參合母親分別結算，執行相應標準，并隨母親列入封頂線之內，補償只包括診療、檢查、藥品等基本醫療費用，其他費用不予補償，享受時間從出生之日起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農合后方可享受新農合政策。

12、關于戶籍轉移。參合群眾在陜西省內戶籍轉移后，由縣區合療辦負責辦理新農合轉接手續，由患者出院時的戶籍所在地新農合經辦機構辦理補償結算相關事宜，參合群眾可以在入院后補辦參合轉接手續，申請補償應在規定的時限內完成。

13、關于參合家庭中部分成員參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險。參合家庭中部分成員參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險的，參合成員住院補償時，需提供其他成員參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險的有效證明（參加醫保的繳費票據或醫保證）。

14、新農合對下列費用不予補償：

①國家法律、法規規定應由責任人承擔的醫療費用；因工傷、交通事故、醫療事故、醫療糾紛、打架致傷、受雇傭致傷等各類意外傷害，應由責任方承擔醫療費用的；因自殺、自殘、服毒、犯罪、酗酒、戒毒等所發生的醫療費用。

②器官移植的各種器官源或組織源、視眼矯正手術、氣功療法、音樂療法（不含精神�。�、保健性的營養療法。

③水、磁、電、熱、光療等保健性治療項目以及由此產生的醫療費用不予補償，但個別特殊病例經縣區合療辦審查審批后可按照比例報銷。

④不孕不育癥及計劃生育手術費用；各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等費用；假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；各種減肥、增胖、增高等項目費用；患者自用的按摩、理療器具及磁療用品費用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表、電子自助血糖血壓測試儀費；患者自用診治材料和器具費用，如注射器、體溫計、藥枕、胃托、子宮托、護膝等；省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫療及保健材料。

⑤治療期間，凡與疾病無關、無醫囑或重復收取的藥品費、檢查費、治療費、材料費等。

⑥就醫產生的交通費、取暖費（鍋爐取暖費、煤爐取暖費、空調取暖費）、空調降溫費、掛號費、伙食費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、急救車費、院外會診費、點名和預約（檢查、治療）費、超標準床位費等。

⑦所有自選自購的自費藥品、應自費的診療項目費用。

⑧各種咨詢費、家庭病床的醫療費用，各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

⑨特大自然災害發生的疾病，新農合基金無力承擔的。

15、到底，實施臨床路徑管理的病例數要達到公立醫院出院例數的30%。

（十二）實行新農合住院分級診療、技術轉診制度。

按照省級統一安排和《寶雞市新型農村合作醫療住院雙向技術轉診管理辦法（試行）》（寶衛農發〔2014〕490號）要求，嚴格執行分級診療及雙向轉診制度，逐步建立“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的診療新格局。

1、應持新農合技術轉診單而未持有者，收治定點醫療機構必須就“因為未持有轉診單可能無法獲得新農合補償”的情況告知患者或其法定監護人，做到知情同意并簽字，補償比例在規定的同級定點醫療機構補償標準基礎上降低10個百分點進行結算。

2、因長期在外地居住、務工、上學、探親或急診等原因就在省級、市級定點醫療機構住院，不受住院技術轉診限制，但必須提供急診住院病歷或長期居住地證明（務工單位、社區、學校及當地派出所等），方可正常享受新農合補償。并建議長期在外地（超過1年以上）居住、務工、上學等參合群眾持居住證參加當地政府舉辦的公益性醫療保險，以方便診療、報銷。

3、符合下轉條件的參合患者下轉至基層醫療機構（由二級、三級醫療機構轉至一級或二級醫療機構）住院，且繼續按照醫療技術操作規范實施與本次在上級醫療機構診療疾病相關醫學康復治療的，出院結算時不再扣除起付線。經市衛生局認定的緊密型醫聯體內，參合患者住院下轉至基層醫療機構（由二級、三級醫療機構轉至一級、二級醫療機構）住院的，報銷比例提高5個百分點（總報銷比例不得超過90%）。

4、市級定點的二級及�？菩罗r合定點醫療機構不受縣級區域內新農合技術轉診限制，可直接收治全市各類一級定點醫療機構轉入的參合患者。

五、門診補償

（一）門診統籌補償

1、門診統籌補償堅持基金獨立、縣級準入、鎮村直報、家庭封頂、程序便捷的原則。被確診為門診特殊慢性病的參合患者本人不再重復享受參合年度內的一般門診統籌補償。

2、門診統籌補償運行模式實行診次總額預付制。門診統籌補償年戶封頂線按60元×每戶參合人數確定，一個年度內戶內通用，年末實行戶內零結余，不以家庭為單位結余劃轉。補償比例鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）按70%執行，村衛生室按80%執行，均不設置起付線。

3、門診統籌補償定點醫療機構僅限定在基本公共衛生服務轄區內的鎮衛生院和社區衛生服務中心（經市衛生局技術等級認定審核驗收通過的）、村衛生室（完成規范化建設，經縣區衛生局驗收達標，并在市衛生局備案的），鄉鎮級月次均費用控制在60元以內，村級月次均費用控制在35元以內。門診統籌跨鎮、村報銷的需經縣區衛生局核準確定。

4、門診統籌補償范圍為一般診療費、門診治療費、醫技檢查費（不含村衛生室）、合規藥品費。一般診療費補助標準按照省級有關規定執行。

5、犬傷后創面處置、疫苗注射費用納入門診統籌報銷范圍，且不受公衛轄區限制。

6、門診統籌補償管理辦法由各縣區根據上述原則制定，報市衛生局審批后執行。

（二）門診特殊慢性病補償

門診特殊慢性病補償按照《寶雞市衛生局、寶雞市財政局、寶雞市審計局關于印發寶雞市新型農村合作醫療門診特殊慢性病補償管理辦法的通知（試行）》（寶市衛農發［2014］234號）執行。其中，將慢性腎功能衰竭（需要做透析治療的）以及惡性腫瘤患者的放療、化療與后期姑息治療的門診相關費用納入新農合門診特殊慢性病補償范圍。

（三）口腔疾病門診單病種補償

在市口腔醫院試點推行口腔疾病門診單病種補償制度，補償基金從門診特殊慢性病補償基金中列支。市口腔醫院新農合信息系統運行且與市級臺互聯互通，與各縣區合療辦簽訂口腔疾病門診單病種補償服務協議書后方可正式執行該項政策（附：寶雞市新型農村合作醫療口腔疾病門診單病種補償實施方案（試行）。

六、補償程序

1、參合患者門診補償實行直通車報銷。門診特殊慢性病補償應逐步實行直通車報銷，由各縣區規定具體補償程序。

2、參合患者住院實行直通車報銷。不具備直通車報銷條件時，參合患者出院后，持當次住院病歷復印件、住院醫療費用收費票據、費用清單、診斷證明等在戶籍所在地鄉鎮衛生院（或縣區合療辦），按規定程序審核補償，出院后遞交補償審核資料須在3個月以內完成，逾期不予受理。

3、新農合經辦機構與定點醫療機構每月結算一次，定點醫療機構應按照要求每月25日前上報當月需審核資料。

4、按照《陜西省新型農村合作醫療協調小組關于2012年新農合運行管理原則意見的補充通知》（陜合療組辦發〔2012〕5號）中關于規范報銷票據的規定，全市各級定點醫療機構統一為參合患者提供財政部門規定的醫療費用收費票據（包括報銷聯和醫保聯），其中，醫保聯（原件）作為參合患者獲得新農合補償的唯一合法憑證，報銷聯交給患者本人留存。對于使用稅務部門監制的四聯發票的醫療機構，新農合經辦機構接收“發票聯”（第二聯，有地方稅務局監制章）作為參合患者獲得新農合補償的唯一合法憑證。各縣區合療辦和各級定點醫療機構不得向社會商業保險機構（不含政府主導的大病醫療保險經辦機構）提供新農合補償結算單。

5、按照國家政策規定，城鄉居民只能參加一種由政府舉辦的公益性醫療保險。對于違規同時參加兩種由政府舉辦公益性醫療保險（非盈利性）的，由患者自愿選擇，只能享受其中一種醫療保險補償。

七、本方案從6月1日起執行（以患者出院時間為準）。原寶市衛農發［2014］235號文件同時廢止，各縣區有關規定與本方案不一致的，以本方案為準。未經省、市新農合管理部門批準，各縣區不得另行制定與本方案不一致的政策規定。

八、本方案由寶雞市衛生和計劃生育局負責解釋。

附件1

2015年新農合市級定點醫療機構住院起付線標準

單位：元

附件2

寶雞市新型農村合作醫療住院單病種定額付費管理標準（版）