新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）籌資水進一步提高，基金規(guī)模不斷擴大。為鼓勵廣大農(nóng)民積極參加新農(nóng)合，合理使用新農(nóng)合基金，確保參合農(nóng)民受益，促進我區(qū)新農(nóng)合制度穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展，進一步做好我區(qū)新農(nóng)合各項工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、明確農(nóng)民個人參合繳費標準、辦理程序和工作目標

（一）繳費標準

，我區(qū)參合農(nóng)民個人繳費提高到90元/人?年，各級政府財政共補助360元/人?年，合計籌資450元/人?年。凡我區(qū)農(nóng)村戶籍的農(nóng)民（不含正在服役的義務兵），均可在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道以戶為單位參加新農(nóng)合，每人繳納90元個人籌集金。農(nóng)村持證五保戶、低保戶以及喪失勞動能力的重度殘疾人（壹、貳級）的個人籌集金由區(qū)民政部門從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中予以補助；其他已享受國家獎勵扶助、特別扶助對象的個人籌集金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道在生育關(guān)懷基金中解決。

（二）參合程序

1.參合農(nóng)民憑戶口薄、身份證在參合時間內(nèi)到戶口所在地村社登記并繳納個人籌集金。

2.個人籌集金由參合農(nóng)民戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責組織統(tǒng)一征收，填寫“參合人員信息登記表”。農(nóng)民個人繳費征收完成后，以村為單位，憑農(nóng)民個人繳費發(fā)票、“參合人員信息登記表”，由村、社區(qū)干部統(tǒng)一到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心完善參合繳費記錄。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心憑“參合人員信息登記表”更新參合農(nóng)民基本信息，并建立完善“醫(yī)療補償帳戶”；信息錄入核準后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心打印度《新農(nóng)合醫(yī)療卡》。

（三）工作目標

應參合農(nóng)民人口數(shù)以2013年度統(tǒng)計年鑒農(nóng)業(yè)人口數(shù)為基數(shù)，參合率須達95%以上。農(nóng)民個人繳費征收工作從即日開始，至2月20日截止。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在2月25日前完成新農(nóng)合參合信息統(tǒng)計工作，并將參合農(nóng)民個人籌集金劃撥到區(qū)新農(nóng)合財政專戶（收款單位：內(nèi)江市東興區(qū)財政局；開戶行：建行內(nèi)江東興支行；帳號：51001687908050371666，資金轉(zhuǎn)賬賬單上備注：新農(nóng)合個人繳費），2月25日專戶鎖定全區(qū)參合繳費情況。

二、明確基金組成和用途

我區(qū)新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌基金、新農(nóng)合大病保險基金、住院統(tǒng)籌基金、調(diào)劑基金。

（一）門診統(tǒng)籌基金

1.一般門診補償基金：由參合農(nóng)民個人繳納90元/人組成，用于參合農(nóng)民一般病門診費用補償。

2.重大慢性非住院疾病門診補償基金：用于參合農(nóng)民重大慢性非住院疾病（簡稱門診慢病）、肺結(jié)核和艾滋病歸口治療、人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的補償。

3.一般診療費基金：用于補償參合農(nóng)民在新農(nóng)合定點村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、區(qū)級公立醫(yī)院門診就診時發(fā)生的一般診療費和診查費。

（二）新農(nóng)合大病保險基金

由市政府統(tǒng)一招標中標的商業(yè)保險公司經(jīng)辦，用于高額醫(yī)療費用新農(nóng)合補償后的理賠。

（三）住院補償基金

用于參合農(nóng)民一般住院補償、重大住院疾病補償、精神病、住院分娩定額補償、癌癥門診放化療、器官移植后的門診排異治療和門診血透、腹透等補償。

（四）調(diào)劑基金

用于上繳年度風險金和超總控結(jié)算。

三、調(diào)整補償政策

（一）調(diào)整門診統(tǒng)籌補償標準

1.一般門診補償不設置起付線，全年補償封頂線為90元/人，家庭成員可合用，年內(nèi)用完為止，如有結(jié)余轉(zhuǎn)存下年統(tǒng)籌基金。一般門診補償僅限于在區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、定點村衛(wèi)生室門診就診的病人。

2.門診慢病的補償：屬于新農(nóng)合確定二十種門診慢病(慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性肝功能不全、肺心病、風心病、冠心病、心肌病、高血壓性心臟病、高血壓腎病、腦溢血后遺癥、腦梗塞后遺癥、Ⅱ型糖尿病、帕金森氏綜合癥、銀屑病、紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重癥肌無力、進行性肌萎縮、癲癇、?子病)的病人，經(jīng)門診慢病定點診斷醫(yī)療機構(gòu)檢查審批后，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院及其以上醫(yī)療機構(gòu)進行該疾病的門診治療和檢查，所產(chǎn)生的屬于新農(nóng)合補償范圍內(nèi)的治療、檢查和藥品等費用，憑指定診斷醫(yī)療機構(gòu)出據(jù)的病情證明、審批單和發(fā)票、處方、診斷（檢查）報告、身份證、醫(yī)療卡等到戶口所在地衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心領(lǐng)取補償。補償不設起付線，一年補償一次，每人每年補償金額不超過700元。

3.人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的門診補償：因傷情需要，在區(qū)疾控中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的，在無法確定第三方責任人的情況下，憑醫(yī)藥費用發(fā)票、處方、接種卡、身份證（特殊情況可用戶口簿）、醫(yī)療卡到戶口所在地的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心領(lǐng)取補償。補償不設起付線，按藥品費用的50%進行補償。

4.歸口治療肺結(jié)核、艾滋病定額補償：歸口治療的肺結(jié)核、艾滋病病人有輔助治療的，每個療程的輔助治療費用不足400元的按實補償，超過400元的按400元補償。

5.門診慢病的補償、歸口治療的肺結(jié)核和艾滋病定額補償、人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的補償均納入重大慢性非住院疾病補償，同一參合農(nóng)民三類補償均有發(fā)生的，全年補償總額不超過700元。

（二）調(diào)整住院補償標準

按內(nèi)江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導小組辦公室印發(fā)的《內(nèi)江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案》中住院補償方案執(zhí)行，具體標準如下：

1.在區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心產(chǎn)生的住院費用，起付線為200元，超出部分按可補償部分的85%補償。

2.在東興區(qū)人民醫(yī)院、東興區(qū)中醫(yī)院（原東興區(qū)第二人民醫(yī)院）、市六醫(yī)院和定點民營醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的住院費用，起付線為400元，超出部分按可補償部分的70%補償。

3.在內(nèi)江市第一、二人民醫(yī)院、內(nèi)江市婦幼保健院、內(nèi)江市中醫(yī)院產(chǎn)生的住院費用，起付線為700元，超出部分按可補償部分的50%補償。

4.在省級定點醫(yī)院和統(tǒng)籌地外公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的住院費用（全市互認醫(yī)療機構(gòu)除外），起付線為900元，超出部分按可補償部分的40%補償。

5.在統(tǒng)籌地外其它醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的住院費用，起付線為1000元，超出部分按可補償部分的30%補償。

6.參合病人按程序轉(zhuǎn)診至市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，實際補償比例如低于25%，按實際補償比25%進行補償。

7.個人全年累計住院補償金額不得超過10萬元。

（三）調(diào)整部分特殊人群、重大疾病的補償標準

1.農(nóng)村持證低保、五保戶、非重度殘疾人在區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院按照一般住院標準補償，在我區(qū)人民醫(yī)院、東興區(qū)第二人民醫(yī)院住院的，起付線從普通標準下調(diào)減100元，補償標準不變；重度殘疾人（壹、貳級）病人在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，在享受一般住院補償政策后，其剩余個人承擔部分再按20%比例報銷。

2.住院自然分娩、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦定額補償500元/人。住院分娩發(fā)生并發(fā)癥的患者，出院結(jié)算補償時先執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按補償標準補償，補助、補償總費用不超過住院總費用。

3.一般精神病人的住院補償標準為50元/天，重型精神病人實行定點治療定額補償，補償標準為60元/天。

4.重大疾病定點救治，定額（限額）補償：將婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等17種重大疾病納入重大疾病保障范圍，按《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水工作實施方案（試行）》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號）執(zhí)行；終末期腎病門診及住院血透，三級醫(yī)院按70%比例、二級醫(yī)院按75%比例補償醫(yī)療費用；兒童“兩病”（兒童白血病、兒童先心病）實行定點醫(yī)院定額治療，其住院補償采用單病種定額付費方式，按照2012年相關(guān)政策執(zhí)行；兒童苯丙酮尿癥按《省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省發(fā)改委關(guān)于將兒童苯丙酮尿癥納入新農(nóng)合提高重大疾病醫(yī)療保障水范圍的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕167號）執(zhí)行，實行定點醫(yī)院限額治療，按限額醫(yī)療費用的70%補償。

上述重大疾病患者在住院/門診期間，發(fā)生其他疾病或嚴重并發(fā)癥，退出臨床路徑的，按省衛(wèi)生計生委、省財政廳《關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合部分報銷政策的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕322號）文件規(guī)定，退出臨床路徑治療發(fā)生的醫(yī)療費用按新農(nóng)合一般住院補償政策報銷。

5.癌癥病人的門診放化療、器官移植術(shù)后病人的抗排斥治療和門診血透、門診腹透病人治療費用參照同級住院補償標準進行補償，不計起付線。

6.當年出生嬰兒可隨父母享受新農(nóng)合住院補償政策，但只包括醫(yī)療費用，不包括住院期間的生活及預防保健類的費用。享受時間從出生日起至當年12月31日止。下年度應以家庭成員身份參加新農(nóng)合并繳納個人繳費，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合補償政策。

7.繼續(xù)實行市內(nèi)住院補償標準互認制度。我區(qū)參合農(nóng)民在內(nèi)江市內(nèi)其他縣（區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，回戶口所在地衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心申請新農(nóng)合補償，按照我區(qū)內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策進行補償。

（四）新農(nóng)合大病保險政策

新農(nóng)合大病保險主要是在參合農(nóng)民發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，新農(nóng)合補償后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予再理賠。具體理賠辦法由中標保險公司制定。

（五）分級診療的新農(nóng)合補償政策

我區(qū)新農(nóng)合參合群眾就醫(yī)時，應做到基層首診。因病情需要須轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)院住院治療的，應由下級定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)院治療的患者，住院起付線僅計差額部分；病情緩解后，經(jīng)上級定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)院康復，轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)院治療的患者，不再計算起付線，定點醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定比例分別給予補償。

越級診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)的原則上不予補償。在下級醫(yī)院診治患者因病情緊急未能及時辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，可先行入院，但需在5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，并在報賬時提供轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則視為自動放棄新農(nóng)合補償權(quán)益，發(fā)生的醫(yī)療費用不予補償。因急診越級診治的患者，須由收治醫(yī)療機構(gòu)出具急診病情證明書方可補償。按省衛(wèi)生計生委、省財政廳《關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合部分報銷政策的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕322號）文件解釋，急診特指病情緊急并搶救住院的患者，僅通過急診掛號患者不屬于新農(nóng)合報銷范圍。

在外出務工、探親等人員患病，也應做到基層首診，并自入院次日起5個工作日內(nèi)向參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門報告，辦理登記備案手續(xù)；未按規(guī)定向參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門報告?zhèn)浒负蛨?zhí)行逐級轉(zhuǎn)診的患者所發(fā)生醫(yī)療費用新農(nóng)合不予補償。具體登記備案手續(xù)由區(qū)新合辦另行文規(guī)定。

（六）連續(xù)參合人員補償期限

連續(xù)參合病人按就診（入院）日期該年的補償政策進行補償。的參合病人享受住院補償?shù)慕刂箷r間為12月31日，新參合和繼續(xù)參合病人享受住院補償?shù)臅r間為1月1日至12月31日（按入院日期計）。使用新農(nóng)合區(qū)級臺結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)以臺結(jié)算為準。

（七）新農(nóng)合補償注意事項

新農(nóng)合參合農(nóng)民住院或門診就診時,需攜帶身份證(特殊情況可用戶口簿)、醫(yī)療卡,否則不能享受新農(nóng)合即時補償。新農(nóng)合各類補償必須持有費用發(fā)票(報銷聯(lián))原件，病情證明等資料，任何原因不能出示發(fā)票原件的均不得補償。凡外傷、中毒病人報銷住院醫(yī)療費用時，需要提供住院病歷復印件（加蓋醫(yī)院公章）、相關(guān)部門的外傷、中毒證明。區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院就診者,出院即補，特殊情況不超過半年；區(qū)外住院者,出院一年內(nèi)申請補償。

參加新農(nóng)合同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的患者，按照國家財政部解釋，因均有財政補助，群眾只能選擇一方參保、一方受益。參加新農(nóng)合同時參加商業(yè)保險的患者，雙方均可補償報銷，但新農(nóng)合管理部門需收取住院結(jié)算票據(jù)（報銷聯(lián)）原件及其它相關(guān)資料原件。

四、工作要求

（一）切實加強領(lǐng)導，廣泛宣傳發(fā)動，確保農(nóng)民個人繳費征收到位。

區(qū)政府將繼續(xù)把的新農(nóng)合基金征收工作納入目標考核，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處要從執(zhí)政為民、情系民生的高度出發(fā)，切實加強對新農(nóng)合基金征收工作的領(lǐng)導，做到主要領(lǐng)導親自抓、分管領(lǐng)導具體抓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)村社層層落實責任，明確目標，按時保質(zhì)保量完成參合工作。要結(jié)合新農(nóng)合的新政策進行廣泛深入的宣傳，認真領(lǐng)會新政策要求，進一步拓寬宣傳渠道，將新農(nóng)合政策，特別是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、越級轉(zhuǎn)診不報銷、異地就醫(yī)備案等制度宣傳公告到位，讓度新農(nóng)合政策家喻戶曉、人人皆知，提高農(nóng)民自覺參合的積極性。

（二）增強風險意識，改革支付方式，保證新農(nóng)合基金安全運行。

各相關(guān)單位要正視新形勢下的新農(nóng)合基金現(xiàn)狀，正確認識基金性質(zhì)，增強基金風險意識，主動、自覺維護基金安全。要繼續(xù)實行并進一步完善新農(nóng)合基金總額控制結(jié)算，切實做好支付標準測算和基金分配，充分利用支付方式改革，引導病人合理就醫(yī)取向，保證基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實，調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)費用構(gòu)成，促進醫(yī)療機構(gòu)費用控制與業(yè)務發(fā)展的有機統(tǒng)一，逐步建立起有利于合理控制醫(yī)療費用、提高參合人員受益水、確保基金安全高效運行的新農(nóng)合基金支付制度，保證基金安全。門診、住院總額控制結(jié)算的相關(guān)政策另行文件規(guī)定。

（三）加強監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障參合農(nóng)民就醫(yī)需求和利益。

各相關(guān)職能部門要繼續(xù)強化新農(nóng)合的監(jiān)督管理工作，不斷完善新農(nóng)合基金監(jiān)管措施。

紀檢監(jiān)察、審計部門要定期不定期對基金使用情況進行檢查監(jiān)督，嚴厲禁止以各種形式套取新農(nóng)合基金的行為發(fā)生，如有違紀行為，一經(jīng)查實，要嚴格追究單位主要領(lǐng)導和當事人責任。

區(qū)發(fā)改局要監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務收費行為，督促各類非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行政府指導價格，查處各類醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務、藥品銷售中的各種價格違法行為。

區(qū)食藥局要加強藥品、器械市場的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥事管理。

區(qū)財政局要全面了解基金的使用和管理情況，開展經(jīng)常性的財會執(zhí)法檢查、業(yè)務督導，及時糾正基金運行中存在的問題和不足，確保基金合理使用。

區(qū)衛(wèi)生局要嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)的準入條件，建立健全各項規(guī)章制度，加強動態(tài)管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)行為，做好基層首診和雙向轉(zhuǎn)診工作，控制各項診療服務指標，杜絕各種形式亂收費、不合理治療、不合理檢查、不合理用藥等行為。

區(qū)新合辦要強化工作能力建設，細化工作措施，進一步完善管理制度，進一步探索并完善支付方式；創(chuàng)新管理機制，建立并完善基金風險預警機制，保障基金安全；加強基層首診、分級轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案工作的宣傳，細化工作流程，明確補償細則；強化日常監(jiān)管，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和考核力度,規(guī)范醫(yī)療服務行為，進一步加大對違反新農(nóng)合管理規(guī)定行為的責任追究力度；創(chuàng)新工作方法，不斷解決新農(nóng)合運行中遇到的新問題。

各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)德醫(yī)風教育，強化自律意識，嚴格診療程序，全面貫徹執(zhí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，提高醫(yī)療技術(shù)水，改善就醫(yī)環(huán)境，加快醫(yī)療設備更新，堅持“四合理”原則，控制醫(yī)療費用的不合理增長，確保參合農(nóng)民利益。