關于全面推進城鎮居民大病保險工作的指導意見

陜人社發〔2014〕43號

各市人力資源和社會保障局，楊凌示范區人事勞動局，韓城市人力資源和社會保障局：

省發展改革委等6部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案》(陜發改醫改〔2012〕1793號)下發以來，西安、寶雞、延安和漢中等4市按照中省文件精神開展城鄉居民大病保險試點工作，咸陽市人社局也自行探索開展城鎮居民大病保險工作，進一步減輕了大病患者的醫療負擔，增強了制度保障功能，取得了良好的社會效益。按照國務院醫改辦《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》(國醫改辦發〔2014〕1號)精神，現就全面推進城鎮居民大病保險工作提出如下意見：

一、全面推開城鎮居民大病保險工作

加快推進城鎮居民大病保險工作，有利于健全全民醫保體系，筑牢群眾看病就醫的網底;有利于減輕大病患者醫療費用負擔，維護人民群眾健康權益;有利于創新管理服務方式，發揮商業保險的管理和專業優勢。充分認識全面推進城鎮居民大病保險工作的重要性，尚未試點的市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，出臺大病保險實施方案，有條件的市要啟動實施;所有市全面啟動實施城鎮居民大病保險制度。已經開展試點的市要及時總結經驗，按照本意見的精神進一步完善大病保險政策。

二、推進工作中需把握的原則

(一)堅持低水起步，合理確定大病保險籌資水。籌資水要與當地經濟發展、醫療消費水和承受能力相適應，在確保基本醫療保險基金收支衡、略有節余的前提下，按照低水起步原則，利用結余基金合理籌集大病保險資金;結余不足或無結余的可在基本醫療保險基金籌集時統一安排，統籌考慮。

(二)縮小城鄉差異，合理確定城鎮起付標準。各市要根據當地三年大病高額醫療費用發生的頻率、額度、病種和基金運行情況進行科學測算，合理設定城鎮居民大病起付標準，防止城鄉居民之間不一致出現的不衡，同時還要避免過高使受益面窄或過低使基金壓力增大問題。

(三)根據基金承受能力，合理確定支付范圍。各市在確保基金穩運行的情況下，有條件的市可按準入法適當放寬重特大疾病住院或門診支付范圍邊界，防止因支付范圍過窄出現醫療負擔較重問題，也要防止支付范圍過寬使基金出現風險。

(四)探索建立復合式支付制度，兼顧困難群體負擔能力。各市要根據當地實際，積極探索按病種、分級別、分額度等相結合的支付辦法，既要保障大病患者到較高級別醫院就診需求，又要考慮常見病、多發病患者累計醫療費用負擔重的問題，還要面向困難群體實施更具傾斜性政策。通過支付制度的調節作用鼓勵患者合理就醫，逐步形成分級醫療、雙向轉診、急慢分治的就醫格局。

三、幾點要求

(一)加強經辦管理工作，探索完善委托管理服務。一要強化協議管理。使用全省統一的合同范本，制定委托管理績效考核評價辦法，建立約束激勵機制，加強對大病基金運行的監管。二要規范經辦流程。執行全省統一規范經辦流程，建立健全相關信息系統，在確保基本醫療保險信息安全的情況下，做好與商業保險公司的業務對接，為參保人員提供即時結算服務。三要按照保本微利的原則合理確定委托管理費或控制盈利率，逐步理清委托經辦的運營服務項目和標準，并相應建立彈性考核調整機制。四要暢通舉報投訴渠道，健全社會監督機制，依法加強對委托基金運行的監管。

(二)發揮多層次醫療保障的整體效應。各市在制度設計上要做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度間的銜接，特別是加強與民政救助制度的銜接，實現對城鎮低保、困難人群災難性疾病的托底。

(三)強化政策宣傳和培訓。各市要采取多種形式做好城鎮居民大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正了解這項惠民政策。加強對相關工作人員的業務培訓，全面理解掌握這項政策的內涵實質，全面落實有關政策要求，合理引導社會預期，為加快推進大病保險工作營造良好的社會氛圍。