常德市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。為筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案〉的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào)）要求，結(jié)合我市大病保險(xiǎn)試點(diǎn)情況，制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

（一）堅(jiān)持以人為本、保障大病。進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。

（二）堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息臺(tái)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

（三）堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

（四）堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。逐步強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。

二、基金籌集與管理

（一）基金籌集

1.統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一組織實(shí)施。

2.籌資來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金由各區(qū)縣市財(cái)政部門籌集，原則上從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）基金累計(jì)結(jié)余中列支；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的區(qū)縣市，從當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中予以安排，切塊列支。

3.籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按25元/人的標(biāo)準(zhǔn)籌集，以后可根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金情況適當(dāng)調(diào)整。

4.籌資方式。市財(cái)政部門開(kāi)設(shè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金專戶歸集各區(qū)縣市大病保險(xiǎn)基金。各區(qū)縣市財(cái)政部門每年度分兩次向市財(cái)政部門上解大病保險(xiǎn)基金,1月31日前依據(jù)上年度參保人數(shù)和當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的50%上解到市財(cái)政部門大病保險(xiǎn)基金專戶，8月31日前按當(dāng)年上報(bào)省和國(guó)家的基金申報(bào)人數(shù)將全年基金上解完畢。大病保險(xiǎn)基金收繳工作以每年的1月1日至8月31日為一個(gè)年度繳費(fèi)周期，實(shí)行當(dāng)年繳費(fèi)當(dāng)年享受。

（二）基金管理

1.管理原則。基金管理遵循“安全完整、規(guī)范有效、全程控制、嚴(yán)格監(jiān)管”的原則。

2.賬務(wù)管理。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別設(shè)立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)支出專戶。大病保險(xiǎn)基金在封閉賬戶體系內(nèi)收繳和使用，支出專戶分開(kāi)建賬、分別核算、專款專用。大病保險(xiǎn)財(cái)政專戶產(chǎn)生的利息收入直接補(bǔ)充大病保險(xiǎn)基金,支出專戶產(chǎn)生的利息歸承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所有。

3.資金撥付。市財(cái)政部門每年按期向承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付資金，具體為：每年2月15日前撥付保險(xiǎn)總額的30%（首次撥付時(shí)間為合同簽定后的10個(gè)工作日內(nèi)），6月30日前累計(jì)撥付保險(xiǎn)總額的50%，9月30日前累計(jì)撥付保險(xiǎn)總額的70%，12月31日前除承辦經(jīng)費(fèi)外全部結(jié)清。

4.承辦費(fèi)率。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率（包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費(fèi)率）原則上控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的3%-5%。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率為大病保險(xiǎn)籌資總額的4%，以后可根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資總額適當(dāng)調(diào)整，在撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)基金中支付。

5.定期對(duì)賬。與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立定期對(duì)賬制度，及時(shí)了解商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基金支付情況。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月定期分別向市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門報(bào)送大病保險(xiǎn)基金使用情況。

三、保障水

（一）保障范圍。凡參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療報(bào)銷基礎(chǔ)上，個(gè)人支付部分（單次或累計(jì)）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“合規(guī)費(fèi)用”）超過(guò)1萬(wàn)元的大病患者，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。合規(guī)費(fèi)用包括:

1.《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國(guó)家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》（2011年版）的藥品費(fèi)用以及經(jīng)上級(jí)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入新農(nóng)合基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍（試行）》外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2011年版）》以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用；《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。在省未出臺(tái)大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用統(tǒng)一目錄前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)目錄按以前規(guī)定執(zhí)行。

2.省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門調(diào)整納入的其他合規(guī)費(fèi)用。

3.個(gè)人自負(fù)的基本醫(yī)保起付線部分。

（二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院(含無(wú)責(zé)任方意外傷害)合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上費(fèi)用分四段累計(jì)補(bǔ)償：1萬(wàn)元（不含）以上至3萬(wàn)元（含）部分補(bǔ)償50%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分補(bǔ)償60%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分補(bǔ)償70%，15萬(wàn)元以上部分補(bǔ)償80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額最高不超過(guò)30萬(wàn)元。試點(diǎn)期間已納入大病保險(xiǎn)的惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、兒童先天性心臟病、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病等重大疾病的個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診合規(guī)費(fèi)用按以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，年度累積補(bǔ)償金額最高不超過(guò)3萬(wàn)元。未按相關(guān)政策分級(jí)轉(zhuǎn)診的，當(dāng)次補(bǔ)償額按95%予以補(bǔ)償。

四、制度銜接

做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度的銜接，建立大病信息通報(bào)制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門按相關(guān)政策再給予醫(yī)療救助。低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低70%。

五、承辦服務(wù)

（一）招標(biāo)承辦。在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于公布湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)入圍名單的通知》（湘醫(yī)改辦發(fā)〔2015〕5號(hào)）確定的5家入圍保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)。由市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門按規(guī)定程序招標(biāo)選定2家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)免征大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金等。

（二）合同管理。以省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭組織研究制定的合同為范本，結(jié)合我市實(shí)際，由市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門分別與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。　　

（三）責(zé)任分擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)保障范圍內(nèi)的大病患者切實(shí)做到應(yīng)報(bào)盡報(bào)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還給市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金，留做市大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性因素給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按30%、70%的比例分擔(dān)，市財(cái)政局根據(jù)基本醫(yī)保分擔(dān)的金額按各區(qū)縣市基金使用情況分別從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金中提取上解到市大病保險(xiǎn)基金專戶補(bǔ)充大病保險(xiǎn)基金。因非政策性因素導(dǎo)致的虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（四）規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，積極探索大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算。要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（五）方便群眾。大病保險(xiǎn)以自然年度進(jìn)行核算，以入院時(shí)間為準(zhǔn)，補(bǔ)償受理截止時(shí)間為次年2月最后一個(gè)工作日。符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的城鄉(xiāng)居民，到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償時(shí)，須提供如下資料:

1.患者本人身份證或戶口簿(委托他人辦理的，受托人還應(yīng)提供本人的身份證件)和銀行賬號(hào)、醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），低保困難群眾應(yīng)提供相關(guān)證件；

2.《轉(zhuǎn)診審批表》復(fù)印件；

3.基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算單；

4.醫(yī)療費(fèi)用總清單。

六、監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)研究，建立科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。市財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。市審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要密切配合市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)相關(guān)臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

（三）主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。

七、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，建立健全由市醫(yī)改辦牽頭，人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、民政、發(fā)改等部門共同參與的大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作，密切配合。

（二）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要支持和指導(dǎo)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施工作，建立督導(dǎo)、考核、評(píng)估機(jī)制。要密切跟蹤工作進(jìn)展，研究實(shí)施中出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題，及時(shí)總結(jié)和推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。宣傳部門及各級(jí)各類媒體要加強(qiáng)政策宣傳。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要協(xié)助人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門采取多種形式做好大病保險(xiǎn)宣傳和政策解讀，使群眾真正了解政策。同時(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為我市全面開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。

本方案從發(fā)布之日起實(shí)施。1月1日至發(fā)布之日產(chǎn)生的大病醫(yī)療費(fèi)用按本方案實(shí)行追補(bǔ)。本方案施行后，《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（常政辦函〔2013〕90號(hào)）廢止。