煙臺(tái)生育保險(xiǎn)新報(bào)銷流程報(bào)銷條件和政策

25種因生育引起的疾病納入生育保險(xiǎn)范圍

明年起，生育職工所發(fā)生統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)可實(shí)報(bào)實(shí)銷!記者昨日從社保中心獲悉，煙臺(tái)再出惠民新政，下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，將生育保險(xiǎn)由原來的定額報(bào)銷改成了統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)可實(shí)報(bào)實(shí)銷。明年起，職工在分娩前因生育引起疾病納入到生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，分娩時(shí)因生育引起疾病和合并疾病也全部納入生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍。

妊娠不滿4個(gè)月以下流產(chǎn)定額報(bào)銷400元

根據(jù)規(guī)定，符合國(guó)家人口和計(jì)劃生育政策生育，或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，其所在用人單位必須按照規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，并為該職工連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)一年以上才能享受生育保險(xiǎn)待遇。

生育保險(xiǎn)待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)等。女職工生育津貼為所在用人單位上年度職工月均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)。產(chǎn)假天數(shù)按照下列標(biāo)準(zhǔn)確定：

女職工正常生育的產(chǎn)假為98天，其中產(chǎn)前休假15天;難產(chǎn)的增加15天;多胞胎生育的每多生育一個(gè)嬰兒增加15天;晚育的增加60天。

女職工妊娠不滿2個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天;妊娠2個(gè)月以上不滿3個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為20天;妊娠3個(gè)月以上不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天;妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。

妊娠期糖尿病等也可報(bào)銷

“女職工生育合并其他疾病的醫(yī)療費(fèi)，納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。”市社保中心工作人員表示，明年起，女職工因妊娠產(chǎn)生的疾病如妊娠期糖尿病等都可以得到報(bào)銷。

今后，生育醫(yī)療費(fèi)(產(chǎn)前檢查費(fèi)除外)、因生育引起疾病和合并其他疾病發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工據(jù)實(shí)結(jié)算。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用，實(shí)行按住院人次付費(fèi)的方式結(jié)算。每年節(jié)余的人次費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行支配，超支的人次費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因妊娠期高血壓綜合癥、產(chǎn)后出血和羊水栓塞發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，除按住院人次付費(fèi)外，發(fā)生的統(tǒng)籌內(nèi)支付額超過1.8萬元以上的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際超出額支付給生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別，順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及因生育引起疾病和合并其他疾病人次比例和人均統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用，三年生育住院費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行核定，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、生育保險(xiǎn)政策調(diào)整等因素。

統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)可實(shí)報(bào)實(shí)銷

參保職工生育，需持本人身份證(或社保卡)到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。參保職工出院后，持身份證、結(jié)婚證、一孩生育登記本(或計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)、生育證)、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明(或嬰兒死亡證明)原件復(fù)印件以及住院醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、生育引起疾病和生育合并其他疾病的出院醫(yī)學(xué)診斷等材料，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)生育職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷。

建立生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理考核制度，對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄，未經(jīng)參保職工或其親屬同意，使用的范圍外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

與此同時(shí)，參保職工異地生育，須到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批備案手續(xù)。發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在3500元的限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過限額標(biāo)準(zhǔn)的按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。參保男職工配偶無工作單位生育的，由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按3500元的限額標(biāo)準(zhǔn)的50%支付生育補(bǔ)助金。

六種情況生育保險(xiǎn)不予報(bào)銷

生育保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目：(一)生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍外的費(fèi)用;(二)實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(分娩除外);(三)涉及嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健及生活用品的費(fèi)用;(四)醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責(zé)任的交通事故的費(fèi)用;(五)未經(jīng)審批到煙臺(tái)統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手續(xù)的費(fèi)用;(六)在國(guó)外或港澳臺(tái)地區(qū)生育的費(fèi)用。