廣西北部灣經濟區(qū)生育保險政策問答

一、參保職工享受生育保險待遇需符合什么條件?

答：需符合兩個條件：(一)參保職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育、施行計劃生育手術或診治產科并發(fā)癥的，按照規(guī)定享受生育保險待遇;(二)符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定。

二、生育保險支付的范圍有哪些?

答：(一)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

(二)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》的范圍。

(三)符合國家、自治區(qū)規(guī)定由生育保險支付的范圍。

三、生育保險不予支付的范圍有哪些?

答：(一)超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。

(二)應當從工傷保險基金和基本醫(yī)療保險基金中支付的醫(yī)療費用。

(三)按照國家規(guī)定由公共衛(wèi)生服務項目或者人口計生部門支付(或免費)項目等支付的生育醫(yī)療費用。

(四)在境外生育或就醫(yī)的費用。

(五)非生育保險協(xié)議醫(yī)療服務機構就診的醫(yī)療費用(急診、搶救除外)。

(六)治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等醫(yī)療費用。

(七)新生兒的醫(yī)療費用。

(八)違反國家和自治區(qū)計劃生育規(guī)定生育或者實施生育手術的醫(yī)療費用。

(九)非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的醫(yī)療費用。

(十)因交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等導致妊娠終止，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用。

(十一)法律、法規(guī)規(guī)定生育保險不予支付的醫(yī)療費用。

四、生育保險待遇包括哪些?

答：生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

五、生育醫(yī)療費用支付的范圍包括哪些?

答：(一)女職工在孕產期內因懷孕、流產、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用。

(二)計劃生育的醫(yī)療費用。包括職工放置或者取出宮內節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結扎及復通手術、實施人工流產術或者引產術、皮埋術等發(fā)生的醫(yī)療費用。

(三)診治妊娠、分娩等產科并發(fā)癥的醫(yī)療費用。包括異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產后出血(休克)、羊水栓塞(DIC)、子宮破裂、產褥期感染、產褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征等。

(四)不屬于生育保險基金支付的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

六、生育醫(yī)療費的支付標準是什么?

生育醫(yī)療費支付標準表

項目內容女職工男職工配偶為無業(yè)人員的

順產3000元1500元

難產4000元2000元

多胞胎順產4000元2000元

多胞胎難產5000元2500元

懷孕未滿4個月流產的800元400元

懷孕滿4個月流產的1500元750元

放置(取出)宮內節(jié)育器200元100元

輸卵管結扎手術1000元500元

輸卵管結扎復通手術1500元750元

輸精管結扎手術1000元

輸精管結扎復通手術1500元

注：表中順產、難產、流產的醫(yī)療費支付標準均含產前檢查費。

七、什么是生育津貼?

答：生育津貼是女職工按照國家規(guī)定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。

生育津貼與產假工資不得重復享受。

國家機關、屬財政撥款的事業(yè)單位女職工以及在領取失業(yè)保險金期限內的參保女職工不享受生育津貼。

八、生育津貼按什么標準計發(fā)?

生育津貼按照職工生育當月用人單位繳納生育保險費的實際參保繳費人均繳費基數(shù)計發(fā)(參保女職工在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產之日前已懷孕的，其生育津貼的計發(fā)標準，按用人單位最后一個月繳納生育保險費的實際參保繳費人均繳費基數(shù)計發(fā))。計算公式：生育津貼=職工生育當月用人單位繳納生育保險費的實際參保繳費人均繳費基數(shù)÷30(天)×生育津貼支付天數(shù)

生育津貼支付天數(shù)表

項目內容支付天數(shù)

順產98天

難產113天

多胞胎順產98天，每多生育一個嬰兒增加15天

多胞胎難產113天，每多生育一個嬰兒增加15天

懷孕未滿4個月流產的15天

懷孕滿4個月流產的42天

九、參保男職工在什么情況下可以享受生育保險待遇?

答：參保男職工的配偶無工作單位，符合國家和自治區(qū)計劃生育規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照男職工所在統(tǒng)籌地區(qū)生育醫(yī)療費、計劃生育手術費定額補貼標準的50%，從生育保險基本中支付。

十、用人單位未為職工繳納生育保險費，該單位職工如何享受生育保險待遇?

答：因用人單位未依法為職工繳納生育保險費，造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照桂人社發(fā)【2014】7號文件規(guī)定的項目和標準支付其生育保險待遇。

十一、用人單位未按時足額繳納生育保險費，該單位職工如何享受生育保險待遇?

答：用人單位補繳應當繳納的生育保險費、滯納金后，由生育保險基金依照有關規(guī)定支付新發(fā)生的費用;欠費期間發(fā)生的生育保險待遇，由用人單位按照規(guī)定的項目和標準支付。

十二、對用虛假材料或者其他手段騙取生育保險基金或待遇的，要承擔什么后果?

答：用人單位、定點醫(yī)療服務機構等單位或者個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金或者待遇的，由社會保險行政部門責令退回，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于定點醫(yī)療服務機構的，解除服務協(xié)議，并承擔相應的法律責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任