一、珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象有哪些?

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象為本市所有參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。

具體包括：1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。2.外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。3.未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人統(tǒng)稱為居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

二、參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)要不要繳納費(fèi)用?

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所需資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中安排，不需要參保人另外繳納費(fèi)用。

三、珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障項(xiàng)目有哪些?哪些是目前可以享受的?

答：珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目有：1.自付部分補(bǔ)償。2.高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。3.特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償。4.附加補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目。

目前，自付部分補(bǔ)償和高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償待遇上述四個(gè)險(xiǎn)種的參保人均可享受。特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償目前只有職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可享受，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的這項(xiàng)待遇待城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余超過(guò)15個(gè)月的上年度月均支付額度時(shí)啟動(dòng)。附加補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目根據(jù)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展情況逐步實(shí)施，目前暫未啟動(dòng)。

四、參保人享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇需要辦理參保手續(xù)嗎?

不需要。群眾參加珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，均直接納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。

六、什么是高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答：高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償是指對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是：職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社保年度內(nèi)累計(jì)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用在30萬(wàn)元以上，50萬(wàn)元以內(nèi)(含50萬(wàn)元)的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付70%。居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社保年度內(nèi)累計(jì)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用在20萬(wàn)元以上，40萬(wàn)元以內(nèi)(含40萬(wàn)元)的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付70%。

五、參保人享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)有無(wú)病種限制?

答：參保人享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，自付部分補(bǔ)償和高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不區(qū)分病種，所有病種都是它覆蓋范圍。參保人住院只要產(chǎn)生了高額醫(yī)療費(fèi)用，都可以享受自付部分補(bǔ)償和高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。但是特定重大疾病的自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償則限定了病種和藥品目錄。

六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中的特殊人群(按100元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的人群)能享受高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充嗎?

答：可以。但是按100元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額為10萬(wàn)元，當(dāng)其發(fā)生40萬(wàn)元的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，10萬(wàn)-20萬(wàn)元之間的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用須由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，20萬(wàn)元-40萬(wàn)元之間的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用可由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。

七、什么是自付部分補(bǔ)償?補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)自付部分的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答：解釋自付部分補(bǔ)償需要理解醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾個(gè)概念：

1是核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(俗稱“三大目錄”)費(fèi)用。

2是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的限額，目前，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的限額為30萬(wàn)元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的限額為20萬(wàn)元(其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的特殊人群為10萬(wàn)元)。

3是自付費(fèi)用。自付費(fèi)用是指參保人發(fā)生支付限額以內(nèi)的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，其中按比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用(包括一次性貴重材料中個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分)。

自付部分補(bǔ)償是指對(duì)上述自付費(fèi)用的補(bǔ)償，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是：職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社保年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付10000元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付70%。居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社保年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付20000元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付70%。

九、什么是特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償?補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答：自費(fèi)項(xiàng)目是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用，特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償是對(duì)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用進(jìn)行的補(bǔ)償。特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償限定了特定重大疾病目錄(22個(gè)病種)和自費(fèi)藥品目錄(15種自費(fèi)藥)。參保人因患特定重大疾病社保年度內(nèi)使用規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目累計(jì)在3萬(wàn)元以上、15萬(wàn)元以內(nèi)(含15萬(wàn)元)的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付70%。

十、目前居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可以享受特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償嗎?

答：不可以。目前由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余沒(méi)有達(dá)到15個(gè)月的上年度月均支付額度，因此，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的這項(xiàng)待遇暫未啟動(dòng)。

十一、特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目限定哪些范圍?審核特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)有何具體規(guī)定?

答：特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目限定了22種病種和15種自費(fèi)藥。且參保人在申請(qǐng)自費(fèi)項(xiàng)目待遇時(shí)，病種診斷及自費(fèi)藥品的使用適應(yīng)癥要相匹配，自費(fèi)藥品使用適應(yīng)癥的核定以該藥品使用說(shuō)明書為準(zhǔn)。

22種病種分別是：鼻咽癌、惡性膠質(zhì)瘤、頭頸部癌、食管癌、乳腺癌、惡性胸膜間皮瘤、非小細(xì)胞肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、直腸癌、垂體生長(zhǎng)激素腺瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性非淋巴細(xì)胞性白血病、慢性粒(髓)細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合癥、多發(fā)性骨髓瘤。

15種自費(fèi)藥分別是：尼妥珠單抗(泰欣生)、吉非替尼片(易瑞沙)、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液(恩度)、注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)、注射用培美曲塞二鈉(力比泰)、索拉非尼片(多吉美)、西妥昔單抗注射劑(愛(ài)必妥)、貝伐珠單抗注射液(安維汀)、雷替曲塞(賽維健)、注射用醋酸蘭瑞肽(索馬杜林)、尼洛替尼膠囊(達(dá)希納)、注射用鹽酸伊達(dá)比星(善唯達(dá))、注射用硼替佐米(萬(wàn)珂?)、注射用地西他濱(達(dá)珂)。

十二、享受特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償需要申請(qǐng)碼?如何申請(qǐng)?

答：需要申請(qǐng)。具體如下：

(一)申請(qǐng)對(duì)象為患補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的22種重大疾病的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

(二)申請(qǐng)流程：

1.申請(qǐng)對(duì)象向市內(nèi)具有門診特定病種申報(bào)資格的定點(diǎn)醫(yī)院(二級(jí)及以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院)提出自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償申請(qǐng)，參照門診特定病種認(rèn)定規(guī)定來(lái)填寫《特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償申請(qǐng)表》及相關(guān)資料。

2.經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師簽名確認(rèn)，確認(rèn)后申請(qǐng)資料交給醫(yī)院，醫(yī)院在每周第一個(gè)工作日向補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)(服務(wù)窗口設(shè)在市社保中心)移交申請(qǐng)資料。

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在10個(gè)工作日內(nèi)核定申請(qǐng)材料，對(duì)于審核通過(guò)的申請(qǐng)，將統(tǒng)一發(fā)送手機(jī)短信告知申請(qǐng)對(duì)象本人。對(duì)審核不通過(guò)的，申報(bào)資料將退回定點(diǎn)醫(yī)院，由院方告知申請(qǐng)對(duì)象不通過(guò)的原因。

十三、參保人享受特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償時(shí)，就醫(yī)有特殊規(guī)定嗎?

答：有。參保人經(jīng)核定可享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償后，應(yīng)在二級(jí)及以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，待遇從病種補(bǔ)償申請(qǐng)通過(guò)的社保年度起享受。參保人辦理了長(zhǎng)住異地和市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的應(yīng)在選定的二級(jí)及以上當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。請(qǐng)注意，到其它級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店購(gòu)自費(fèi)目錄內(nèi)的藥，其費(fèi)用是不予支付的。

十四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇如何報(bào)銷?

答：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷方式有兩種：

一是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市外可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。也就是說(shuō)參保人達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件后，結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算可享受待遇金額，直接在個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用中減免，無(wú)需參保人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)待遇。

二是前臺(tái)報(bào)銷。參保人在市外發(fā)生的未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用需要到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)待遇