2025年南昌醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例

更新時(shí)間：2023-08-14 20:42:13 高考知識(shí)網(wǎng) www.whxn.com.cn

醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例最新消息　

南昌一位市民反映說(shuō)，以前沒(méi)有醫(yī)保的時(shí)候真的是“看病難”，主要還是因?yàn)樽≡骸⒛盟幍馁M(fèi)用太高，而有了醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以報(bào)銷很大一筆費(fèi)用，真是利民的好政策。那么南昌醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于繳費(fèi)和待遇方面的政策又是怎樣的呢？

一、2015南昌醫(yī)療保險(xiǎn)最新政策

，南昌醫(yī)療保險(xiǎn)作了相關(guān)調(diào)整，對(duì)靈活就業(yè)人員社保繳費(fèi)基數(shù)和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于作了調(diào)整：

1、最新靈活就業(yè)人員社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)

南昌市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，按養(yǎng)老保險(xiǎn)第三檔繳費(fèi)基數(shù)3875元/月標(biāo)準(zhǔn)確定；按規(guī)定，可按上年度在崗職工月均工資60%為基數(shù)繳費(fèi)的人員，經(jīng)申請(qǐng)可按養(yǎng)老保險(xiǎn)第一檔（即2325元/月）確定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。[詳見(jiàn)本文參考資料1]

2、最新基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期規(guī)定

用人單位按時(shí)足額繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可從下月起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)月不繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。[詳見(jiàn)本文參考資料2]

二、2015南昌醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和比例

1、繳納基數(shù)

南昌醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按南昌市職工個(gè)人月均工資收入核定。職工個(gè)人月均工資收入低于南昌市在崗職工月均工資60%的，繳費(fèi)基數(shù)按均工資的60%核定，高于均工資300%的，繳費(fèi)基數(shù)上限按均工資的300%核定。南昌醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)上限為12648元，下限為2530元。實(shí)施起止區(qū)間為8月至7月。[詳見(jiàn)本文參考資料3]

2、繳納比例

南昌醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，其中單位繳納比例為6%，個(gè)人繳納比例為2%。

三、2015南昌醫(yī)療保險(xiǎn)怎樣報(bào)銷

（一）范圍

南昌醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷的范圍包括門診、特定門診、住院、大病保險(xiǎn)等，具體比例如下：

類型	地區(qū)	起付線	報(bào)銷比例	醫(yī)院級(jí)別
門診	南昌市		直接刷卡記賬
特殊門診	南昌市		視申請(qǐng)的醫(yī)院和具體門診有不同的限額
住院	南昌市	700	90%	三級(jí)醫(yī)院
		500	95%	二級(jí)醫(yī)院
		300	98%	一級(jí)醫(yī)院
	市外	自付10%，余下的享受市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的90%
大病保險(xiǎn)	南昌市	10萬(wàn)元	按市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例	最高支付限額為32萬(wàn)元

（二）材料

1、醫(yī)院材料：

（1）南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用結(jié)算匯總表；

（2）南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊性病種費(fèi)用結(jié)算匯總表；

（3）南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)血液透析費(fèi)用結(jié)算匯總表；

（4）南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)器官移植術(shù)后抗排斥治療費(fèi)用結(jié)算匯總表；

（5）南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算匯總表；

（6）參保人住院費(fèi)用明細(xì)清單。

2、零星報(bào)銷材料：

（1）財(cái)政正式發(fā)票；

（2）費(fèi)用明細(xì)單；

（3）出院小結(jié)；

（4）待遇認(rèn)定書(shū)；

（5）特殊情況還需再出示說(shuō)明報(bào)告。

（三）流程

1、單位經(jīng)辦人申報(bào)費(fèi)用材料或參保人上報(bào)零星報(bào)銷材料；

2、定點(diǎn)管理科和待遇認(rèn)定科受理；

3、結(jié)算審核；

4、一個(gè)月內(nèi)撥付費(fèi)用。

四、南昌醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶查詢

南昌醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）網(wǎng)上查詢

1、登陸南昌市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)個(gè)人社保查詢頁(yè)面，可以選擇兩種方式查詢，輸入身份證或個(gè)人編號(hào)查詢，需要先進(jìn)行登錄才能查詢。

（二）電話查詢

撥打南昌醫(yī)保局醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一查詢電話：0791-6611213進(jìn)行查詢。

（三）社保中心查詢

攜帶本人有效證件及社保卡號(hào)到南昌醫(yī)保中心辦公大廳窗口查詢。

地址：南昌市子固路12號(hào)

郵編：330008

辦公室電話：0791-6611213、0791-6632585

醫(yī)保一科：0791-6623389、0791-6611213

雖然醫(yī)療保險(xiǎn)可以減輕很多家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是有些醫(yī)療費(fèi)用是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法全額報(bào)銷的，所以很有必要為自己和家人購(gòu)買一份商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，據(jù)小編所知，安安康住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A）就是一款很不錯(cuò)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保障金額非常高

醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
　　南昌市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷
　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程圖

　　南昌市購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
　　報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件；3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開(kāi)具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
　　住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
　　1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過(guò)時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見(jiàn)，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。
　　4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br南昌市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷
　　情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群
　　根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
　　以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開(kāi)分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)使用。
　　對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。

　情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
　　這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒(méi)有開(kāi)始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開(kāi)具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
　　同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
　　被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷。
　　從報(bào)銷情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
　　南昌市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過(guò)3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
　　退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的