南通工傷保險報銷范圍比例和流程2025年最新標準

更新時間：2023-08-28 03:41:35 高考知識網 www.whxn.com.cn

南通工傷保險報銷范圍為工傷醫療期、康復期內的醫療費用、在非工傷協議醫院發生的與工傷直接相關的門(急)診、住院的醫療費用。

一、南通工傷保險賠償范圍

1、工傷職工在停工留薪期滿后、法定退休年齡前，舊傷復發經診斷需要停工休息的，繼續享受停工留薪期待遇。

停工留薪期是指工傷職工遭受事故傷害或者患職業病，評定傷殘等級前，工傷保險協議醫療或康復機構根據工傷職工傷情及病史資料，經診斷確認并出具證明的休假時間。

2、工傷職工因傷殘情況發生變化，經復查鑒定為一至四級的，傷殘津貼的計發基數以其鑒定前12個月的均繳費工資核定；均繳費工資低于工傷發生時前12個月的均繳費工資的，按工傷發生時前12個月的均繳費工資核定。

3、一至四級工傷職工因傷情發生變化，復查鑒定等級改變的，其傷殘津貼予以調整：傷殘等級改變前傷殘津貼數÷原計發比例×傷殘等級改變后的計發比例。

4、經診斷、鑒定為職業病的人員，職業病診斷書確定的用人單位承擔工傷保險責任。

職業病診斷、鑒定時，工傷責任單位為該人員連續參加工傷保險的，由工傷保險基金與用人單位按照規定支付工傷保險待遇。

職業病診斷、鑒定時，工傷責任單位存在的，鑒定為五至十級的，以解除或終止勞動關系前12個月的均繳費工資計發一次性傷殘補助金，按照解除或終止勞動關系時的規定和標準計發一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金；工傷責任單位不存在的，可以向地方人民政府民政部門申請醫療救助和生活等方面的救助。

退休人員診斷為職業病，一次性傷殘補助金的計發基數為退休前12個月的均繳費基數，退休金高于均繳費基數的，按退休金計發，不再核定計發一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金；經鑒定為一至四級的，不再核定傷殘津貼，需要生活護理的按標準計發生活護理費，死亡的按照基本養老保險規定執行。

6、五至六級工傷職工，用人單位難以安排工作的，傷殘津貼的計發基數為工傷職工遭受事故傷害或者患職業病前12個月均月繳費工資。

7、工程項目按照第一檔費率繳費的，工傷保險經辦機構以本地統計部門公布的工傷發生時上年度職工均工資的60%為基數計算工傷保險待遇；按照第二檔費率繳費的，以本地統計部門公布的工傷發生時上年度職工均工資的80%為基數計算；按照第三檔費率繳費的，以上年度職工均工資為基數計算。

8、工傷職工住院治療工傷（不含康復）的伙食補助費每天30元。經批準到統籌地區以外就醫的，普通公共交通費用（公路客運班車，火車硬座、硬臥和軟座，輪船三等艙位等，不含市內交通）按實報支，因傷情特殊需要選擇非普通交通方式的，需報工傷保險經辦機構同意，具體標準按照救護車交通收費標準按實報支；非住院期間的食宿費用按照每天不超過150元標準按實報支。

9、工傷職工與工傷發生時的單位解除或終止勞動關系的，一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金按照解除或終止勞動關系時的有關規定執行。

10、職工應當參加工傷保險而未參加發生工傷的，由用人單位支付工傷保險待遇。

11、工傷職工與用人單位解除勞動關系，一次性工傷醫療補助金支付標準為：五級18萬元，六級14.5萬元，七級11萬元，八級7萬元，九級4.5萬元，十級2.5萬元；一次性傷殘就業補助金支付標準為：五級8.5萬元，六級8萬元，七級4萬元，八級3萬元，九級2萬元，十級1.5萬元。

患職業病的工傷職工，一次性工傷醫療補助金在上述標準的基礎上增發40%。

工傷職工本人提出與用人單位解除勞動關系，且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的，一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金按照下列標準執行：不足5年的，按照全額的80%支付；不足4年的，按照全額的60%支付；不足3年的，按照全額的40%支付；不足2年的，按照全額的20%支付；不足1年的，按照全額的10%支付，但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規定的情形除外。達到法定退休年齡或者按照規定辦理退休手續的，不支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。

12、職工退休養老金、供養直系親屬定期救濟費、供養親屬撫恤金以及傷殘津貼均不得重復享受，經本人或親屬擇一確定后不得變更。

13、職工發生工傷后與單位連續保留勞動關系與工傷保險關系至退休，未領取一次性工傷醫療補助金和一次性就業補助金的，退休后繼續享受工傷醫療待遇。