醫保報銷流程,職工醫保報銷比例最新消息　

一、職工醫療保險個人賬戶管理

1.在職職工及用人單位按月應繳納多少職工醫療保險費?

類別	有單位人員		靈活就業人員
職工醫療保險	單位	個人	10%(每年公布的社會保險繳費基數)
	8%（本單位上年職工工資總額）	2%（上年本人實際工資）
醫療救助	每人每月5元（所有參保人員，包括退休/退職人員）

2.個人帳戶如何劃撥?

劃撥時間：未退休(退職)人員按月劃撥;

退休(退職)每半年(每年的1月及7月)預劃撥

個人帳戶劃撥比例	未退休(職)	35周歲及以下的職工，本人繳費基數的2.9%
		36-45周歲的職工，本人繳費基數的3.4%
		46周歲-退休（職）前的職工，本人繳費基數的4.2%
	退休(職)	退休（職）人員，按劃撥上月當時的本人符合規定的基本養老金（生活費）或基本退休費的5%劃入
		建國前參加革命工作退休的老工人，按劃撥上月當時的本人符合規定的基本養老金（生活費）或基本退休費的6%劃入
		70周歲及以下全年劃撥個人賬戶不滿540元按540元劃撥，71周歲以上的全年劃撥個人賬戶不滿600元按600元劃撥

3.個人賬戶如何使用?

個人賬戶	1.支付藥品和診療項目等醫療費用
	2.結余金額超出部分	1500元以上	支付本人以靈活人員方式參加職工醫保的保險費用
			支付本人、配偶或子女參加居民醫保的保險費用
			購買本人的商業醫療保險
		3000元以上	在指定的運動健身場館購買健身卡
	3.本金和利息可以結轉使用和繼承

二、目前職工基本醫療保險門診待遇

門診待遇享受整體原則：

優先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等待遇，其他醫保范圍內費用按相關政策享受普通門診統籌待遇。

1.普通門診統籌

醫保基金對參保人員在一個自然年度內，超過起付標準但在最高限額內符合規定的門診醫療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：

人員類別	起付標準 （元）	最高限額 （元）	支付比例（%）
			首診機構	轉診機構
在職	1500	3500	70	50
退休		4500
建國前參加革命工作的老工人		5500

如何辦理享受普通門診統籌?

首診：規定社區衛生服務機構、一級醫療機構(具體名單見附件)就診，直接刷卡享受。轉診：由首診醫療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。專科門診：三院傳染科、一○二醫院精神科和德安醫院精神科(專科門診)就診，直接享受，無需轉診手續。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫療機構直接辦理急診掛號，按規定直接刷卡享受，無需轉診手續。

異地就醫人員在異地就醫的，不受首、轉診制度的限制。

哪些門診費用不納入普通門診統籌?

答：(1)醫保基金支付范圍外的藥品和診療服務項目費用;(2)使用醫保基金支付范圍內的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用;(3)已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統籌待遇的醫療費用;(4)未經首診醫療機構轉診而發生的普通門診醫療費用;藥店等非首診、轉診機構發生的費用;(5)不符合基本醫療保險規定的其他費用。

2.門診慢性病藥費補助

參保人員在符合規定的定點單位使用規定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫保規定的費用可以享受補助。

門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結余額度可轉到下月使用，累計額度當年內有效，次年重新計算。

如何辦理享受門診慢性病藥費補助?

參保人員持有效就醫病歷、社會保障卡(醫保卡)、身份證等資料(其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫病史資料),至社會保障服務中心1樓6號窗口進行資料初審，初審符合條件者，掃描資料并刷社會保障卡(醫保卡)打印準入表并簽字確認，根據指定時間、醫院參加醫學體檢。體檢結果經醫學專家認定是否符合政策待遇享受條件，符合的，自體檢次月起科享受門診們慢性病藥費補助。

關于門診慢性病高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病6個月病史要求的特別提醒：

如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規就醫，無書面病史資料，可至市區綜合性醫院的心血管專科(高血壓)、內分泌專科(糖尿病)連續就診至少6個月，期間應遵醫囑做相關的檢查，由專科醫生客觀詳細記錄慢性病治療過程。

門診慢性病種	支付比例		支付限額（元/年）
	社區	其他定點單位	未退休（退職）	退休（退職）
1.高血壓（Ⅱ、Ⅲ）期	75%	70%	800	1000
2.糖尿病			800	1000
3.慢性肝炎（中、重度）			800	1000
4.系統性紅斑狼瘡			800	1000
5.帕金森綜合癥			800	1000
6.惡性腫瘤			2000	2400
7.惡性腫瘤合并其他病種			2400	2900
8.兩種及以上病種合并（惡性腫瘤除外）			1200	1500

3.門診特定診療項目補助

在定點醫療機構刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續。

診療項目	支付比例
體外沖擊波碎石	醫保統籌基金支付70%，個人自付30%
高壓氧治療
經血管介入診療
X線計算機體層(CT)掃描	醫保統籌基金支付60%，個人自付40%
磁共振掃描(MRI)
單光子發射計算機斷層顯象(SPECT)
彩色多普勒超聲檢查

4.門診特定病種補助

門診治療以下病種時，符合規定的醫療費用可以按規定享受補助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

門診特定病種	支付比例	最高限額	定點單位使用范圍
重癥精神病（精神分裂癥、偏執性精神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙）以及癲癇伴發精神障礙	90%	200元/月	102醫院、德安醫院
白內障（超聲乳化加人工晶體植入術）		3000元/次	設有眼科并具備手術條件的定點醫院
丙型肝炎		3200元/月	三院

如何辦理享受門診特定病種補助?

重癥精神病：參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡到102醫院或者德安醫院醫保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫院按規定享受補助。

丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、社會保障卡(醫保卡)到三院醫保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫院按規定享受補助。

5.門診大病補助

一個年度內，在選定的定點醫療機構，進行以下大病門診治療時，符合規定的門診醫療費用可以享受補助。

門診大病病種	起付線	支付比例	最高限額（元）
1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費	800元/年	在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%	??
2.器官移植后抗排斥藥費和環孢素濃度測定費			術后第一年10萬，第二年7萬，第三年及以后5萬
3.惡性腫瘤放、化療費			??
4.血友病藥費			8000
5.再生障礙性貧血藥費			15000

如何辦理享受門診大病補助?

參保人員患以上病種，經二級以上定點醫療機構確診需要在門診進行治療的患者，可到確診醫院的醫保辦領取并按規定填寫《常州市市本級統籌區基本醫療保險門診大病待遇審批表》，后由定點醫療機構將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認后，在選定定點醫院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

三、目前職工基本醫療保險住院待遇

一個結算年度內，參保人員住院發生的符合規定的醫療費用，超過起付標準后，醫保統籌(救助)基金按比例予以支付。市內就醫須持社會保障卡(醫保卡)刷卡就醫。

險種	起付標準				支付比例
	（*退休人員為標準的80%）
	次數	醫院等級
		三級	二級	一級
基本醫療保險	第一次*	1000	700	500	在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%
	第二次*	600	500	400
	第三次*	240	200	160
	第四次起及以后	0
醫療救助	醫保范圍內費用累計15萬元				95%（建國前參加革命工作老工人98%）

情感性精神障礙(躁狂癥、躁狂抑郁癥)，參保人員住院的醫療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。

四、職工醫保基金的最高支付限額

自2010年1月起，職工醫保統籌基金最高支付限額為15萬元，醫療救助基金上不封頂。超過職工醫保統籌基金最高限額后自動進入醫療救助，無需辦理手續。

五、目前職工基本醫療保險其它待遇政策

(一)靈活就業人員生育醫療費用補助待遇

參加職工醫保的靈活就業人員發生生育醫療費用前12個月處于連續參保狀態，且符合國家計劃生育政策規定，可以享受生育醫療費用待遇，具體見下表。

	支付標準
產前檢查	1000元
住院分娩期間的費用	一、二級醫療機構	符合規定的費用基金全額承擔
	三級醫療機構	符合規定的費用4200元以內，基金全額承擔，以上部分基金承擔90%
生育流引產	符合規定的費用基金全額承擔（異地：在定額范圍內按實報銷）

(二)“大病保險”待遇

大病保險主要保障參保人員在定點醫療機構發生的，經基本醫療保險補償后，個人負擔超過一定水的住院和門診大病合規醫療費用，

補償范圍	起付標準（元）	基金支付比例	最高限額	結算方式
符合甲、乙類醫療費用 特殊醫用材料單價4萬 以內 床位費最高限價以內	20000	2萬-5萬50%	無	超過起付標準即時刷卡享受
		5萬-10萬60%
		10萬以上70%

未按分級診療規定辦理轉院手續而發生的門診大病或住院醫療費用，按上述標準的50%納入大病保險保障范圍。

(三)“特藥補助”待遇

保障對象患有以下三種疾病的參保人員，經有資質的責任醫師審批認定后，按規定使用特藥時，可享受醫保補償。

疾病	特藥	醫院	基金支付比例
HER2陽性乳腺癌	赫賽汀	常州一院、二院、四院、溧陽人民醫院	按省統一醫保結算價格（低于省統一結算價的按實際價格），基金支付75%
慢性髓性白血病	格列衛、達希納、格尼可	常州一院、三院、武進人民醫院
胃腸道間質瘤	格列衛	常州一院、四院

如何辦理享受特藥補助?

參保人員持身份證、《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡、相關病歷資料到選定的定點醫療機構醫保辦申請，經責任醫師填寫《江蘇省醫療保險特藥使用申請表》、醫保辦確認蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫療保險特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責任醫師開具的處方到特藥定點零售藥店(醫藥商場)購藥。

(四)職工醫保困難群眾救助

職工醫保救助對象到醫療救助定點機構就醫，發生的符合基本醫療保險支付規定的醫療費用，在按基本醫療保險規定結付后，剩余現金支付部分按下列標準給予醫療救助。

人群	機構		支付比例	最高限額	結算方式
困難群眾救助	門診	市本級基本醫療保險普通門診統籌政策涉及的市內定點醫療機構	享受職工醫保待遇后，按80%救助	500	直接刷卡結算
	大病門診/住院	市本級基本醫療保險市內定點住院醫療機構	起付線費用全額救助后再按80%給予救助	5萬元

(五)特殊人員用血醫保支付待遇

患有血液系統惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項目納入醫保范圍報銷。

如何辦理手續?

患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫保定點醫療機構腫瘤、血液科副主任以上醫師確認，每次付款結賬前，持有效證件到血站開具是否享受免費用血及免費用血額度的書面說明后，再刷卡結算相關血液制品的費用。

六、市外就醫

(一)市外轉院轉診

1.市外轉院轉診如何辦理?

辦理市外轉院轉診手續應先向我市具有市外轉院權限的三級醫療機構申請，經審批同意后再到市社保中心8號窗口備案。

2.市外轉院轉診如何報銷?

參保人員至辦理市外轉院轉診手續的醫院醫保辦進行報銷，攜帶材料以醫院規定為準，醫保基金支付比例在規定的市內就醫支付標準的基礎上降低10個百分點。

(二)異地就醫

1.什么人可以申請異地就醫?

單位中長期(6個月以上)駐外工作的在職參保人員及長期在外地居住(6個月以上)退休(退職)參保人員可以申請辦理異地就醫。

2.如何申請異地就醫?

申請辦理異地就醫的在職人員由所在單位提出申請，退休(退職)人員由本人提出申請，到市社保中心8號窗口辦理異地就醫手續。須提供以下資料：(1)身份證;(2)居住地派出所證明或暫住證(3)社會保障卡(醫保卡);(4)在職人員需提供單位派駐異地工作的證明;(5)代辦需同時提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫療保險異地就醫審批表》(一式兩份)，選擇實際居住地3家醫保定點醫療機構就診。

3.如何申請省內異地就醫聯網實時刷卡結算?

參保人員申請時憑上款資料并填寫《常州市基本醫療保險省內異地就醫聯網結算審批表》，選定3家就醫地聯網結算醫療機構，提交至市醫保經辦機構，市醫保經辦機構審核后將相關信息上傳至醫療保險異地就醫省內聯網結算臺;參保人員憑《常州市基本醫療保險省內異地就醫聯網結算審批表》和本人身份證明，到就醫地醫保經辦機構辦理領取就醫地醫療保險卡或社會保障卡手續(省社會保障卡全面啟用后將不再需要另外制卡);參保人員持卡到選定的就醫地聯網結算醫療機構刷卡就醫。

4.異地就醫有哪些注意事項?

異地就醫自辦理之日起生效，期限不少于6個月，即6個月內不能取消異地就醫或變更醫院。未辦異地就醫審批手續，在異地發生的醫療費用(急診、住院、門診大病除外)不予報銷補助。參保人員一旦辦理異地就醫手續后，其社會保障卡(醫保卡)在本市醫保定點單位的使用功能予以自動封鎖(常州大市范圍內除外)。

5.長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結算嗎?

在金壇人民醫院、金壇中醫院，溧陽人民醫院、溧陽中醫院四家開通常州醫保的定點單位，可以直接刷卡就醫。

6.辦理上海異地就醫的人員醫療費如何處理?

已辦理過上海異地就醫手續的參保人員，醫療費可以在常州社保中心醫療費用報銷窗口審核報銷，也可以在上海黃浦區醫療保險事務中心報銷，地址：上海市南蘇州路343號，電話：021-63215132。

7.辦理異地就醫手續后醫療費如何報銷?

請于工作日至社保中心等候審核，報銷須提供的資料：(1)本人和代辦人身份證;(2)社會保障卡(醫保卡);(3)有效發票原件;(4)醫療費用分類匯總清單;(5)門診病歷，出院記錄;(6)參保人員本人銀行卡。

8.異地就醫人員如何申請門診特定病、門診大病?

已辦理異地就醫人員可以持具有相關疾病的有效病歷資料(根據上述各待遇享受具體要求)，到市社保中心6號窗口進行初審，根據其具體情況進行鑒定、辦理。

9.未辦理異地就醫、市外轉院轉診手續在外地發生的醫療費如何處理?

A、未辦手續在異地患急病的參保人員，在醫保定點醫療機構發生的醫療費用，憑門診病歷、出院記錄、發票原件、清單、社會保障卡(醫保卡)、本人和代辦人身份證、本人銀行卡、至市社保中心醫療費用報銷窗口審核，符合急診規定的按我市市本級醫保政策規定報銷。

B、未辦手續直接在外地醫保定點醫療機構發生的醫療費用(限住院和門診大病)，可攜帶社會保障卡(醫保卡)、本人和代辦人身份證、發票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請補助，醫保基金按照規定的市內就醫支付標準的50%給予補助。

七、其它

遺失、損壞醫保卡、市民卡、“江蘇省社會保障卡”怎么辦?

尚未領取“江蘇省社會保障卡”的市民，如本人持有的醫保卡、市民卡遺失、損壞，市民應首先撥打12333進行電話掛失，再盡快到指定網點辦理“江蘇省社會保障卡”;“江蘇省社會保障卡”遺失、損壞，持卡人首先撥打12333進行電話掛失，然后持卡人須攜帶有效證件到其合作銀行營業網點進行正式掛失，正式掛失后需要補卡的到指定省社保卡服務網點辦理補卡登記手續。

如果您想進一步了解我市市本級職工醫保的政策規定及具體辦理流程,可以致電常州市勞動保障電話咨詢服務中心0519-12333

醫療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經濟壓力。
　　常州市社會醫療保險如何報銷
　　

社會醫療保險報銷流程圖

　　常州市購藥醫保報銷須知：
　　參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。
　　門診醫保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
　　住院醫保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過時限的醫療費自負。
　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。
　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。<br常州市商業醫療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。
　　優保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。
　　示例：假設商業險保額5000元，發生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優保網專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。

• 常州市新農合大病醫保最高報銷比例可達90%

• 常州市城鎮居民醫療保險的醫保補助報銷范圍比例

• 常州市城鄉居民醫保就醫報銷比例

• 常州市新農村醫保報銷范圍和比例

• 大病醫保包括哪些病及報銷比例,大病醫保制度在中國尚存多少難題

• 常州市新農合醫保報銷范圍及比例

　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。優保網專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業健康險可對社會醫療保險進行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　常州市如何按規定享受基本醫療保險待遇　
　　連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇；在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用
　　基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的