4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(征求意見(jiàn)稿)》(下稱(chēng)意見(jiàn)稿)，意見(jiàn)稿指出，大病醫(yī)保可通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，這是與原政策對(duì)比最大的區(qū)別。

大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬(wàn)元，這與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)一致。參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，支付限額從10萬(wàn)元到30萬(wàn)元，共分為五個(gè)等級(jí)。

意見(jiàn)稿指出，本辦法自2017年1月1日起實(shí)施，有效期至2021年12月31日。《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(東府〔2016〕3號(hào))同時(shí)廢止。

明確適用范圍和資金來(lái)源

意見(jiàn)稿明確了適用范圍：參加?xùn)|莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)參加大病保險(xiǎn);未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。

資金籌集方面，大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，實(shí)行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)上年社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%。大病保險(xiǎn)可接受公益慈善等多渠道來(lái)源的資金。

資金管理成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。該意見(jiàn)稿指出，大病保險(xiǎn)資金參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式進(jìn)行年度核算，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統(tǒng)一管理、分科列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險(xiǎn)資金結(jié)余部分返還社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。墊付資金報(bào)請(qǐng)市人民政府同意列支后，從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)節(jié)余基金中作支出處理。

3.5萬(wàn)元起付最高可達(dá)30萬(wàn)元

享受待遇條件及支付標(biāo)準(zhǔn)是廣大參保人關(guān)注的重點(diǎn)。

意見(jiàn)稿透露，只要是參加?xùn)|莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)可以享受大病醫(yī)保待遇;未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病醫(yī)保。

大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬(wàn)元，這與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)一致。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含住院和特定門(mén)診費(fèi)用)累計(jì)超過(guò)大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。

參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，支付限額從10萬(wàn)元到30萬(wàn)元，共分為五個(gè)等級(jí)。

大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定：

(一)參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元;

(二)滿6個(gè)月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬(wàn)元;

(三)滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬(wàn)元;

(四)滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為25萬(wàn)元;

(五)滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核算。

支付比例方面，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以?xún)?nèi)按以下分段比例支付：超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%;超過(guò)10萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付70%。

意外傷害按大病保險(xiǎn)規(guī)定

如因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、可報(bào)項(xiàng)目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其中，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，大病醫(yī)保資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

社保局工作人員解釋?zhuān)�意外傷害住院往往涉及第三方賠償，因此參保人本人或無(wú)須自付相關(guān)費(fèi)用，這就造成了參保人無(wú)法享受醫(yī)保相關(guān)待遇。因此此次調(diào)整特別提到意外傷害也可以享受大病醫(yī)保。

引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與

值得關(guān)注的是，此次公布的征求意見(jiàn)稿，明確了大病保險(xiǎn)可通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，招標(biāo)采購(gòu)按政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定實(shí)施。購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用不超過(guò)大病醫(yī)保資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病醫(yī)保資金中提取。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險(xiǎn)資金。

對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量，還將建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合評(píng)估結(jié)果與購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

5月1日，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)將跨入新年度(職工醫(yī)保年度為每年的5月1日至次年4月30日)。今年我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)將進(jìn)行多項(xiàng)政策調(diào)整，其中包括歷年賬戶(hù)結(jié)余資金支付的自費(fèi)藥品等范圍擴(kuò)大、將中醫(yī)藥門(mén)診抗腫瘤治療納入特殊病種范圍等對(duì)市民的利好政策。

歷年賬戶(hù)結(jié)余資金支付的自費(fèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料范圍擴(kuò)大

5月1日起，醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料都可以按規(guī)定由參保人員本人的歷年賬戶(hù)結(jié)余資金支付。只要參保人員就醫(yī)的主要治療或手術(shù)屬于基本醫(yī)保支付范圍，那么該次就醫(yī)所使用的自費(fèi)藥品(指西藥、中成藥或中藥飲片)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(指在《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》范圍內(nèi))和醫(yī)用材料都可由本人的歷年賬戶(hù)結(jié)余資金支付。工傷、生育、美容手術(shù)等發(fā)生的自費(fèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料不能在醫(yī)保歷年賬戶(hù)資金中支付。

寧波市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人提醒，參保人員在定點(diǎn)零售藥店可以使用本人歷年賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)自費(fèi)藥品，購(gòu)買(mǎi)前應(yīng)先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)保外配處方;參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院使用本人歷年賬戶(hù)資金配制中藥膏方，膏方內(nèi)的各味中藥飲片應(yīng)作為一項(xiàng)整體費(fèi)用納入歷年賬戶(hù)資金支付范圍。

中醫(yī)藥門(mén)診抗腫瘤治療、雙相情感障礙等納入特殊病種范圍

為緩解惡性腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從5月1日起，我市將中醫(yī)藥門(mén)診抗腫瘤治療納入特殊病種范圍，擴(kuò)大了惡性腫瘤治療納入特殊病種的治療項(xiàng)目范圍。惡性腫瘤下列項(xiàng)目的門(mén)診治療，可享受特殊病種待遇：化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細(xì)胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費(fèi)用。

另外，我市將兩類(lèi)精神類(lèi)疾病???雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥(老年癡呆癥)納入特殊病種治療范圍，這將有效提高這兩類(lèi)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

5月1日起，門(mén)診進(jìn)行特殊病種治療項(xiàng)目的相關(guān)治療，享受特殊病種醫(yī)保待遇;住院進(jìn)行這些項(xiàng)目治療的按一般住院待遇結(jié)算(即住院治療時(shí)不論是否屬特病治療項(xiàng)目，均按一般住院待遇結(jié)算)。已辦理特殊病種醫(yī)保核準(zhǔn)手續(xù)的參保人員，住院治療時(shí)不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。這樣也使我市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特殊病種待遇范圍相統(tǒng)一。

轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分不再由個(gè)人先自付一部分

5月1日起，轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，由原來(lái)的個(gè)人先自付一部分調(diào)整為實(shí)行個(gè)人承擔(dān)比例直接提高。

轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)保待遇主要分為三種情況：

經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)，轉(zhuǎn)往上海及杭州主城區(qū)的省、市醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保基金承擔(dān)比例在我市基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上下浮10個(gè)百分點(diǎn);轉(zhuǎn)往上海、杭州其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，下浮20個(gè)百分點(diǎn)。

經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)，轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其他城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保基金承擔(dān)比例在我市基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定下浮比例：三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)下浮20個(gè)百分點(diǎn);其他級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)下浮25個(gè)百分點(diǎn)。

未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)而自行去外地就醫(yī)，經(jīng)審核就醫(yī)情況屬實(shí)，醫(yī)保基金承擔(dān)比例在上述2種情況基礎(chǔ)上，再下浮10個(gè)百分點(diǎn)。

不過(guò)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)限于住院及門(mén)診特病治療，普通門(mén)診轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

此外，為減輕大病、重病患者的當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，5月1日起，職工醫(yī)保的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行即時(shí)減負(fù)結(jié)算，住院或門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)院結(jié)算時(shí)，或在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷(xiāo)時(shí)，同時(shí)進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，不再實(shí)行一年一次的集中補(bǔ)償。

相關(guān)鏈接

跨年度住院的參保人員醫(yī)療費(fèi)按新年度計(jì)算

即將進(jìn)入醫(yī)保新年度，寧波市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人提醒，如果參保人員在4月30日前入院治療，在5月1日后辦理出院結(jié)算，其住院期間的醫(yī)療費(fèi)均計(jì)算到5月1日后的新年度，住院起付線、年度累計(jì)費(fèi)用、醫(yī)保基金承擔(dān)比例均按新年度開(kāi)始計(jì)算。

4月30日13時(shí)至5月1日8時(shí)，寧波市級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)將暫停對(duì)所有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)交易結(jié)算服務(wù)，涉及范圍包括寧波市區(qū)和各縣(市)內(nèi)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、單位內(nèi)部醫(yī)務(wù)室，同時(shí)省級(jí)和大市范圍內(nèi)的跨區(qū)域一卡通交易結(jié)算也將暫停。在此期間，異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、特殊病種申請(qǐng)等業(yè)務(wù)辦理也將停止。

醫(yī)保系統(tǒng)停止服務(wù)期間，職工醫(yī)保參保人員(不包括參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)和外來(lái)工醫(yī)療保險(xiǎn)人員)及各類(lèi)醫(yī)療統(tǒng)籌人員可憑本人的《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急記賬，也可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇先由個(gè)人現(xiàn)金支付，再到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)，但已選擇應(yīng)急記賬的不再進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保系統(tǒng)停止服務(wù)期間，定點(diǎn)藥店發(fā)生的費(fèi)用不能應(yīng)急記賬和零星報(bào)銷(xiāo)。

從陜西省衛(wèi)計(jì)委獲悉，《陜西省健康扶貧實(shí)施方案》出臺(tái)，陜西省開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助脫貧，到2020年農(nóng)村貧困人口大病得到及時(shí)有效救治和保障，個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減輕。

到2020年陜西省健康扶貧要實(shí)現(xiàn)三大目標(biāo)：因病致貧人群全部如期脫貧，貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力明顯提升，貧困地區(qū)廣大群眾健康水整體提高。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度覆蓋所有貧困人口，農(nóng)村特困供養(yǎng)人員參加新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政全額資助，低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政給予定額補(bǔ)貼。新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度對(duì)農(nóng)村貧困人口實(shí)行政策傾斜，不斷提高報(bào)銷(xiāo)比例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在上年度住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上，提高5%，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)首段起付線降低50%，擴(kuò)大農(nóng)村貧困殘疾人基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。

實(shí)行縣域內(nèi)農(nóng)村貧困人口先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制，對(duì)農(nóng)村貧困人口住院治療實(shí)行先診療后付費(fèi)，在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立一站式綜合服務(wù)窗口。

在扶貧部門(mén)建檔立卡貧困人口信息的基礎(chǔ)上，核實(shí)核準(zhǔn)全省農(nóng)村貧困人口中因病致貧、因病返貧家庭數(shù)、患病人數(shù)和患病病種等，優(yōu)先為農(nóng)村貧困人口每人建立動(dòng)態(tài)管理的電子健康檔案和健康卡，推動(dòng)貧困家庭與鄉(xiāng)村醫(yī)生或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生簽約服務(wù)。

加強(qiáng)貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，使每個(gè)貧困縣至少有1所二級(jí)甲等的公立醫(yī)院(含中醫(yī)院)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1所政府舉辦的標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)行政村有1個(gè)規(guī)范化衛(wèi)生室。到2020年每個(gè)村衛(wèi)生室至少有1名達(dá)到中等醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)水的鄉(xiāng)村醫(yī)生。