為了切實做好校外寄宿生安全工作,積極預(yù)防、妥善處理校外住宿學(xué)生不安全事故，保護(hù)學(xué)生、學(xué)校的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國教育法》、《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》和省、市、縣有關(guān)安全工作的要求，依據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》，按照分級負(fù)責(zé)的原則，特與班主任、學(xué)生、家長、房東簽訂本責(zé)任書。

　　一、學(xué)生校外寄宿，應(yīng)經(jīng)過家長、房東同意，方可在校外寄宿。患有先天性疾病、傳染性疾病及其他不適宜寄宿的學(xué)生，應(yīng)由監(jiān)護(hù)人予以護(hù)理。學(xué)生應(yīng)向?qū)W校提供準(zhǔn)確的家庭地址、家長姓名、聯(lián)系電話，校外寄宿點地址、房東姓名、聯(lián)系電話。

　　二、校外寄宿學(xué)生，上學(xué)、放學(xué) 、返校、離校途中的一切安全事故由學(xué)生及監(jiān)護(hù)人承擔(dān)全部責(zé)任。

　　三、校外寄宿學(xué)生，放學(xué)后應(yīng)及時返回寄宿點，嚴(yán)禁在街道、路途玩耍、游蕩等，嚴(yán)禁不按時歸宿、夜不歸宿、留宿他人，不購買、食用三無食品、不衛(wèi)生食品。嚴(yán)禁在寄宿點玩耍。嚴(yán)防碰傷、摔傷等。加強防水、防電、防火、防雷電等。應(yīng)妥善保管好自己的物品。

　　四、 校外寄宿學(xué)生，應(yīng)服從房東的管理，嚴(yán)禁在寄宿點打撲克、下象棋、賭博、打架、抽煙、喝酒等，嚴(yán)禁上課期間呆在寄宿點，嚴(yán)禁玩火、玩電等，嚴(yán)禁攜帶小刀、棍棒、器械、易爆易燃、有毒等危險物品。有事、有病不在寄宿點住宿，應(yīng)及時告知房東。應(yīng)加強自我管理和約束，遵紀(jì)守法

　　五、校外寄宿學(xué)生監(jiān)護(hù)人應(yīng)加強對學(xué)生的教育和管理，加強與班主任、房東的聯(lián)系、交流和溝通，隨時了解學(xué)生的、學(xué)習(xí)、生活、表現(xiàn)等，監(jiān)督房東對學(xué)生的管理，解學(xué)生寄宿地的房屋、環(huán)境衛(wèi)生、生活設(shè)施、路途、用電等安全情況，督促房東及時消除各類安全隱患。

　　六、房東對寄宿生在寄宿時間范圍內(nèi)的安全負(fù)全部責(zé)任，并隨時檢查學(xué)生寄宿地的房屋、環(huán)境衛(wèi)生、生活設(shè)施、路途、用電等安全情況，尤其注意雷雨天、陰雨天、冬天等，防止發(fā)生房屋倒塌、一氧化碳中毒、火災(zāi)、食物中毒、電擊等不安全事故，并及時消除各類安全隱患，加強對寄宿生的管理。房東應(yīng)及時向班主任、監(jiān)護(hù)人反映學(xué)生的情況。若出現(xiàn)生病、未按時住宿、夜不歸宿、上課時間留宿住宿點等特殊情況，應(yīng)采取相應(yīng)措施并第一時間電話告知監(jiān)護(hù)人。學(xué)生應(yīng)回家時，房東應(yīng)督促學(xué)生盡快回家.。

　　七、班主任、跟班主任應(yīng)進(jìn)一步從交通安全、人身安全、飲食安全、消防安全等方面加強對寄宿生的安全教育，不斷增強寄宿生的安全防范意識，提高學(xué)生的自救自護(hù)能力。班主任、跟班主任應(yīng)準(zhǔn)確清楚知道寄宿生的住宿地址、聯(lián)系電話等相關(guān)校外寄宿信息。加強對寄宿生的日常管理，加強對寄宿生就寢情況的監(jiān)督檢查，做好檢查記載，隨時了解寄宿生的、學(xué)習(xí)、生活、表現(xiàn)等，加強與監(jiān)護(hù)人、房東的交流溝通。特殊情況應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，并第一時間報告學(xué)校。

　　本責(zé)任書一式三份，學(xué)校、監(jiān)護(hù)人、房東各存一份。

　　有效時間：××××年××月××日至××××年××月××日

　　班級：　　年級　　班

　　學(xué)生(簽名)：

　　監(jiān)護(hù)人或家長(簽名并蓋章)：

　　聯(lián)系電話：

　　房東(簽名并蓋章)：

　　寄宿點地址：

　　聯(lián)系電話：

　　班主任(簽名)：

　　學(xué)校(蓋章)：

　　××××年××月××日