【醫院授權委托書】

　　姓名： 性別： 年齡： 住院號：

　　委托人(患者本人)： 性別： 年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　委托人： 性別： 年齡： 聯系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關系：□配偶 □子女 □父母 □朋友

　　□其它親屬 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

　　受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

　　醫師簽名：

　　談話地點： 年 月 日 時 分