尊敬的______：

　　__________________系________________班級_________同學現住______樓______宿舍， 由于___________________________原因，不能回校住宿/晚歸，請假期限 ，特此請假，望批準!

　　學生簽名：

　　公寓值班員：

　　指導老師或輔導員：

　　學生聯系方式：

　　年 月 日

　　注： 一、該請假條請及時上交公寓值班員處，事后補假無效。注意及時銷假。

　　二、指導教師或輔導員意見一欄，如指導老師或輔導員老師不在學校可發短信或打電話給公寓值班員確認。

　　三、公寓每晚進行就寢考勤，凡未請假擅自不歸或晚歸者，按學校相關規定進行處理