尊敬的老師：

　　 同學，性別 ，學號： 系我院 級 專業學生，因 原因無法按時返校，特向學院提出延期返校申請，假期為 年 月 日—— 年 月 日，共 天，在校外實期間引起的各項安全問題責任自負，望老師批準。

學生本人簽字：

實單位負責人簽字(蓋章)：

家長簽字：

輔導員審批意見：

年 月 日

大學 學院學生管理辦公室

年 月