尊敬的_________老師：

　　我因__________________，需請假_________天(或_________節課)，從_________月_________日(周_________)至_________ 月_________日(周_________)，不能參加_________等課程的學習，請老師批準!本人承諾在請假期間嚴格遵守國家法律法規和校紀校規相關規定，不參加任何非法的游行、集會等活動。

　　此致

敬禮

請假人：_________學號：_________

_________系_________班_________寢室

本人電話：_________

家庭電話：_________

父母電話：_________

_________年_________月_________日

　　備注：1、請病假、事假須提供醫院病情證明及說明事假理由;

　　2、請假超過一天，輔導員應與家長聯系核實請假理由的真實性;

　　3、假條須經輔導員、領導、任課老師簽字后方可有效，任課老師做好登記后將假條交給學生本人;

　　4、在請假期間，學生應注意安全，發生意外事故由自己負責;

　　5、假滿返校后必須及時與輔導員聯系、銷假。