我叫 ，現年 歲， 原系　　 學校的學生，因 原因來 中學 年級 班學習。

　　本人保證在陬市鎮中學就讀期間遵守校紀校規，努力學習，團結同學，尊敬師長，時時處處用一個初中生的標準嚴格要求自己。

　　若違反上述條款，無條件接受學校處理.

保證人：

擔保人：

中學政教處

年 月