姓名： 年齡： 性別：

　　籍貫： 身份證號：

　　所屬學院：

　　班級： 學號

　　責任內容：

　　本人不參加本次學院組織的實踐活動，將以自己名義聯系實單位。在整個實過程中，本人將遵守學院關于實的規定，遵守實單位的各種規章制度。學院將不承擔本人在實過程中的安全責任，發生意外事故責任將由本人獨立承擔。本人保證實過程真實有效。

　　責任人： 學院負責人：

　　年 月 日 年 月 日