中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

貴公司保險單項下的被保險人已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自年月日至理賠結(jié)束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關(guān)。

委托人簽名欄：

委托人(簽名)

身份證號碼：

與被保險人關(guān)系：

日期:

受托人簽名：身份證號：受托人聯(lián)系電話：日期：

注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)

2、請?zhí)峁┪�托人和受托人身份證明原件