2019年大理城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年大理城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年大理居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于大理居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

大理州委、州人民政府決定，我州從2017年1月1日起，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合，全州執行統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

一、哪些人可以參保？

大理州行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民，參保居民不再區分農村和城鎮居民，不受城鄉戶籍限制。

二、如何參保繳費？

（一）在哪里辦理參保？城鄉居民基本醫療保險采取集體（村組、學校、幼兒園）、家庭、個人等多種方式參保。符合參保條件的城鄉居民，憑有效證件（居民身份證、居民戶口簿、居民居住證等）到當地經辦機構（戶籍或居住地所在村委會（社區）、學校、幼兒園、各鄉鎮社會保障服務中心、屬地縣市醫療保險經辦機構）辦理參保手續。

（二）什么時間參保繳費？每年的9月1日至12月20日為下一年度（自然年度）集中參保繳費期，繳費后方可享受醫療保險待遇，新生兒可在集中參保期外辦理參保繳費。

（三）一年個人繳費多少？2018年個人繳費每人180元。全州統一標準執行，今后按照國家、省有關要求調整。

（四）新生兒如何參保繳費？新生兒出生當年辦理參保繳費登記的，自出生之日起享受當年的相關醫療保險待遇；新生兒父或母已參加大理州城鎮職工或者城鄉居民基本醫療保險的，出生當年個人不繳費。

（五）特殊人群如何繳費？特殊人群先按個人繳費標準全額繳納城鄉居民基本醫療保險費后，符合資助條件的由民政、衛計等相關部門按照規定資助標準給與資助。

1、特困人員（城市“三無”人員，農村五保供養對象），孤兒由民政部門全額資助。對城鄉低保對象，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，按照每年定額資助。救助人員范圍確認及資助工作由民政部門負責。 

2、農村獨生子女的父母及年齡不滿18 周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻，由衛生計生部門負責。

3、建檔立卡貧困家庭成員及國家、省、州、縣市規定的其他特殊困難人員，按照相關規定予以資助。

三、城鄉居民醫療保險待遇有哪些？

（一）門診醫療待遇，包括普通門診醫療待遇和慢性病、特殊病門診醫療待遇。

1、普通門診。報銷范圍：藥品費、基層醫療衛生機構的一般診療費、中醫適宜技術。報銷比例：村衛生室、鄉鎮衛生院等一級及其以下醫院50?，縣級醫院等二級醫院25?。一個自然年度內門診醫藥費最高支付限額為500元。

2.慢性病門診。大理州城鄉居民基本醫療保險門診慢性病病種有21種：（1）癲癇；（2）帕金森氏病；（3）冠心病；（4）支氣管擴張；（5）支氣管哮喘（嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘）；（6）肺心病；（7）慢性阻塞性肺氣腫；（8）慢性心力衰竭；（9）腦血管意外（包括腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）；（10）糖尿病（胰島素依賴型）；（11）肝硬化；（12）老年性前列腺增生（Ⅱ^。、Ⅲ^。）；（13）慢性腎小球腎炎；（14）腎病綜合癥；（15）活動性結核病；（16）慢性活動性肝炎；（17）類風濕關節炎（幼年特發性關節炎、幼年性皮肌炎）；(18)原發或繼發性高血壓Ⅱ-Ⅲ期；（19）甲狀腺機能亢進（減退）；（20）兒童注意力綜合缺陷癥；（21）原發性青光眼。

3.特殊病門診。大理州城鄉居民基本醫療保險門診特殊病病種有15種：（1）惡性腫瘤；（2）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）；（3）器官移植后抗排異治療；（4）系統性紅斑狼瘡；（5）系統性硬化癥；（6）再生障礙性貧血；（7）慢性血小板減少性紫癜；（8）精神分裂癥及雙相情感障礙癥；（9）兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥）；（10）小兒腦癱；（11）重癥肌無力；（12）肌營養不良癥；（13）運動神經元癥；（14）原發性兒童免疫缺陷病；（15）血友病。

（二）住院醫療待遇

1、住院待遇可對下列比例報銷。

一級醫院如如鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心；

二級醫院如縣醫院、縣中醫院；

三級醫院如州醫院、附屬醫院、州中醫院。

（1）參保的外出務工、城鄉勞動力轉移就業人員到參保縣市經辦機構辦理異地登記手續后，各項待遇執行州內相關規定。

（2）參保的建檔立卡貧困戶家庭成員、“五保戶”、達不到傷殘標準的麻風病人（不含康復者）等人員，符合政策規定范圍內的住院醫療費，取消住院起付標準，支付比例相應提高5?。特殊困難群體起付標準減半執行。

（3）每次住院都有起付標準，未超過起付標準的由參保人支付。

（4）參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付標準，不符合分級診療或未按規定辦理轉診轉院的，支付比例相應降低10?。

（5）尿毒癥和重性精神病的待遇標準仍按原辦法執行。

2、22種重大疾病，繼續執行國家和省原由有關政策規定的門診和住院醫療待遇。

3、生育分娩醫療待遇，參保人員在城鄉居民基本醫療保險協議管理醫院住院分娩發生的醫療費實行定額包干支付，具體支付標準按照下列規定執行：

（1）在一級或二級醫院順產的1500元/次，三級醫院2000元/次；

（2）在一級醫院剖宮產的1800元/次，二級醫院2400元/次，三級醫院3000元/次。

（3）危急孕產婦搶救所產生的合規醫療費，不受定額包干政策限制，根據醫院等級按州內普通住院標準支付。在非城鄉居民基本醫療保險協議管理醫院住院分娩的醫療費不予支付。

4、醫用耗材報銷

國產耗材和進口耗材納入基本醫療保險支付范圍。國產耗材納入基本醫療保險按比例支付。進口耗材金額在1000元以下的，以實際金額納入基本醫療保險按比例支付；金額超過1000元的，均按照1000元為標準納入基本醫療保險按比例支付。

（三）基本醫療保險年度累計最高支付限額是多少？

一個自然年度內，城鄉居民基本醫療保險政策規定范圍內的住院醫療費、特殊病門診醫療費之和年度累計最高支付限額為10萬元，超過部分同時進入大病保險。

（四）大病保險待遇有哪些？

城鄉居民大病保險政府采購由商業保險公司承辦。在一個自然年度內，參保人員因同一病種在政策范圍內自付醫療費累計超過6000元以上的部分按照以下比例支付：

1、6000元以上2萬元以下的，支付比例為56?；

2、2萬元以上5萬元以下的，支付比例為65?；

3、5萬元以上8萬元以下的，支付比例為75?；

4、8萬元以上的，支付比例為85?。

參保的建檔立卡貧困戶家庭成員，大病保險基金支付比例相應提高5?。

四、參保居民就醫住院如何結報？

（一）城鄉居民參保人就醫時應出示本人社會保障卡（IC卡）、《大理州城鄉居民基本醫療保險證》或《新型農村合作醫療證》、居民身份證以及有關享受特殊醫療救助的相關證明。在州內協議管理醫院或州外實現異地聯網結算的協議管理醫院就醫發生的醫療費，在醫院即時結報。

（二）在州外未實現異地聯網結算的協議管理醫院就醫發生的醫療費，有個人全額墊付，憑有效單據資料原件，到參保地縣市城鄉居民基本醫療保險經辦機構報銷。

五、轉診轉院如何規定？

參保城鄉居民其因所患疾病不能確診或者當地醫療條件限制，需要轉往參保地或者選定就醫醫院以外其他醫院住院或者特殊疾病門診就醫、檢查檢驗等，需要按規定辦理轉診轉院備案手續（具體辦理程序以參保地縣市的規定為準），不符合分級診療或未按規定辦理轉診轉院的，支付比例相應降低10?。

六、急診搶救如何規定？

參保城鄉居民按規定在協議管理醫院范圍內選擇就醫，符合規定的醫療費用納入醫保支付；危急或其他特殊情況可以“就就急”進行搶救和住院治療并及時向參保地醫保經辦機構備案，醫療費按有關急診搶救的規定納入醫保支付。

七、急診辦理異地就醫手續？

參保城鄉居民因外出務工等原因，在州外地區生活居住或工作的，為方便參保人員就就醫，參保人員可申請辦理異地就醫手續，辦理程序為：到參保地經辦機構領取或自行在大理州人力資源和社會保障局網站下載《大理州城鄉居民基本醫療保險異地就醫登記表》，然后選擇1-3家居住地醫保協議管理醫院作為自己的定點就醫醫院（異地就醫登記表需到居住地醫保經辦機構簽章確認所選醫院的定點資格），提供居住證復印件或務工單位證明，報參保地醫保經辦機構辦理備案登記手續。

八、不納入支付范圍的情形有哪些？

有下列情形之一的，不納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當由工傷保險基金支付的；

（二）應當由公共衛生負擔的；

（三）在境外（含港澳臺地區）就醫的；

（四）法律法規規定的其他情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔的，按社會保險法及有關規定執行。

九、城鄉居民基本醫療保險基金如何管理？

城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算，專款專用，任何部門、單位和個人均不得侵占、挪用，也不得用于衡財政預算。

十、建檔立卡貧困戶補充醫療保險待遇如何規定？

參保人經城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病醫療保險、農村低保對象民政醫療救助報銷后，對政策范圍內個人合規醫療費用（不含個人自費部分的費用）進行賠付。參保人因慢性病、特殊病在城鄉居民基本醫療保險協議管理醫院發生的門診醫療費用，在城鄉居民基本醫療保險年度報銷限額內，對起付線部分進行全額補償，結算年度與城鄉居民基本醫療保險結算年度保持一致。意外傷害致殘的，根據傷殘等級賠付，最高賠付20000元。

大理市醫保局咨詢電話：城鄉居民參保科：（0872）2122629 醫療待會結算科：（0872）2191679 醫療待遇審核科：（0872）2173055