2019年楚雄城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年楚雄城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年楚雄居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于楚雄居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

一、我州為什么制定實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診政策

答：根據(jù)國(guó)務(wù)院、省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)精神，緊緊圍繞國(guó)務(wù)院“六統(tǒng)一”和省政府“九統(tǒng)一、一完善”要求，我州于2016年年底全面整合完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，從2017年1月1日起實(shí)施。實(shí)現(xiàn)了楚雄州轄區(qū)內(nèi)所有城鄉(xiāng)居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)，不再受戶籍限制100%全覆蓋，統(tǒng)一享有普通門診待遇、特殊疾病門診待遇、住院待遇、住院分娩待遇和大病保險(xiǎn)待遇。按照國(guó)務(wù)院和省、州黨委政府關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，為進(jìn)一步健全完善我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障體系，我州決定在全州范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診待遇，補(bǔ)齊政策短板，進(jìn)一步提高基金使用效率，有效化解患有慢性病的參保居民普通門診保障不足的矛盾，切實(shí)減輕長(zhǎng)期患慢性病的參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓廣大參保居民更加公可及地享受到改革的紅利，提高彝州人民群眾的獲得感。

二、哪些病種納入楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診病種范圍

答：考慮到省級(jí)層面對(duì)全省慢性病管理的規(guī)范統(tǒng)一，我州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種范圍與省指導(dǎo)意見(jiàn)保持一致，將常見(jiàn)多發(fā)的14類慢性病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診病種范圍。具體為：（1）慢性腎炎（腎病綜合癥）；（2）冠心病；（3）糖尿病；（4）原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II?III期；（5）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；（6）甲狀腺機(jī)能減退；（7）癲癇；（8）支氣管擴(kuò)張（支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘）；（9）肺心病、慢性阻塞性肺氣腫；（10）心力衰竭；（11）腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）；（12）活動(dòng)性肺結(jié)核；（13）慢性活動(dòng)性肝炎；（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）。

三、如何申報(bào)楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診待遇資格

答：參加楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，患有規(guī)定病種范圍內(nèi)的慢性病，本人自愿申請(qǐng)辦理門診待遇資格的，填寫《楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診待遇申報(bào)表》（申報(bào)表可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或從楚雄州人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)自行下載），提交二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情診斷所需資料（診斷資料原則上為原件，提供復(fù)印件的，須在復(fù)印件上加蓋診斷醫(yī)院印章），報(bào)參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院進(jìn)行初審、匯總后，按月統(tǒng)一向參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心進(jìn)行申報(bào)。最后由參保地醫(yī)保中心按月組織醫(yī)院相關(guān)專家組成的評(píng)審組進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的，從次月起享受待遇，當(dāng)年的門診待遇限額以年度支付限額的月均值乘以當(dāng)年享受月數(shù)（當(dāng)年享受月數(shù)指從享受待遇之月起至當(dāng)年12月的月數(shù)）。

四、參保人患多種慢性病可以申報(bào)幾個(gè)病種，可報(bào)銷的限額是多少

答：城鄉(xiāng)居民參保人員因患慢性病病種范圍內(nèi)多種疾病需門診治療并達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可自行選擇申報(bào)慢性病門診醫(yī)療待遇。申報(bào)兩種（含兩種）以上慢性病門診醫(yī)療待遇的，其享受待遇額度以其中年基金支付額度最高的一個(gè)病種為限，復(fù)審年限以申報(bào)病種中復(fù)審年限最短的一個(gè)病種為準(zhǔn)。

五、已批準(zhǔn)享受慢性病門診待遇資格的參保患者如何就醫(yī)

答：為促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，享受慢性病門診醫(yī)療待遇的參保人員，原則上在實(shí)施藥品零差率銷售的鄉(xiāng)村醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)，應(yīng)出示社會(huì)保障卡、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)，并使用門診病歷本，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄就診情況。因病情需要到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。長(zhǎng)期在楚雄州外居住或務(wù)工的，辦理異地就診備案登記手續(xù)后，就在居住地鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

六、城鄉(xiāng)居民慢性病門診費(fèi)用報(bào)銷比例及年度限額是多少

答：享受慢性病門診醫(yī)療待遇的參保人員在實(shí)施藥品零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其所屬村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，符合政策規(guī)定范圍的按病種實(shí)行限額支付，限額范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付60%。因病情需要到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，基金支付比例降低10%。各病種支付項(xiàng)目、支付比例和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)與“云人社發(fā)〔2016〕310號(hào)”參考標(biāo)準(zhǔn)一致，具體見(jiàn)下表。

七、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診費(fèi)用起付金是如何規(guī)定的，會(huì)影響年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用與普通門診的基金支付額度嗎

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診不設(shè)起付金。在一個(gè)自然年度內(nèi)，慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付額與住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付額分別單獨(dú)累積計(jì)算。慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付額度與普通門診支付額度分別累計(jì)計(jì)算。住院期間不得同時(shí)享受慢性病門診待遇。

八、慢性病門診可報(bào)銷的范圍有哪些

答：城鄉(xiāng)居民慢性病門診報(bào)銷范圍為符合治療所享受慢性病門診待遇病種的西藥、中成藥、中草藥以及相關(guān)的檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目。其中，屬《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定有限制條件的，須按限制條件執(zhí)行。

九、每次慢性病門診處方用藥量如何規(guī)定

答：每次門診處方用藥量不超過(guò)3個(gè)月的用量。超用藥量規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。同種藥品前后兩次處方間隔時(shí)間與處方用藥量須保持一致，如前后兩次處方用藥量重復(fù)，重復(fù)的藥品費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。每年度最后1次處方所開(kāi)藥品用藥量時(shí)間應(yīng)至12月31日止。

十、慢性病門診費(fèi)用如何報(bào)銷

答：慢性病患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)（含楚雄州內(nèi)跨縣市居住或務(wù)工）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算。長(zhǎng)期在楚雄州外居住或務(wù)工的慢性病參保人員，辦理相關(guān)備案登記手續(xù)后，就在居住（務(wù)工）地醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，根據(jù)省的統(tǒng)一部署實(shí)施異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在實(shí)施異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，最遲于次年3月31日前將門診發(fā)票原件、處方（或收費(fèi)清單）原件等交參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心審核報(bào)銷。費(fèi)用報(bào)銷所需資料不符合規(guī)定或無(wú)特殊原因逾期交單的不予支付。

十一、患規(guī)定病種的建檔立卡貧困人口有哪些政策傾斜

答：對(duì)建檔立卡貧困人口因患糖尿病、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II?III期、活動(dòng)性肺結(jié)核三種慢性病，經(jīng)批準(zhǔn)享受慢性病門診待遇的，年度費(fèi)用支付限額分別是糖尿病1800元，原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II?III期1440元，活動(dòng)性肺結(jié)核1200元，醫(yī)保基金支付比例提高至80%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診醫(yī)療待遇實(shí)施前已批準(zhǔn)享受的，穩(wěn)過(guò)度繼續(xù)享受相關(guān)病種待遇；實(shí)施后新發(fā)生的，按文件規(guī)定申報(bào)辦理。

十二、開(kāi)通慢性病門診資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守哪些規(guī)定

答：符合條件開(kāi)通慢性病門診資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)格執(zhí)行和遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán)禁以替換項(xiàng)目或藥品、虛傳醫(yī)療費(fèi)用等非法手段騙取醫(yī)保基金，違反規(guī)定的按照《楚雄州社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐辦法》以及服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理。

十三、參保城鄉(xiāng)居民享受慢性病門診待遇應(yīng)遵守哪些規(guī)定

答：城鄉(xiāng)居民參保人員通過(guò)偽造變?cè)觳∏樵\斷證明和慢性病申報(bào)資料等手段提供虛假材料騙取慢性病門診醫(yī)療待遇的，取消其享受的醫(yī)療待遇，所騙取的醫(yī)保基金由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回，并按《楚雄州社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐辦法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。