2019年黔南城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年黔南城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年黔南居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于黔南居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

參保人員發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額9萬元以上的醫療費，在參照《黔南州城鎮職工基本醫療保險辦法》扣除自付費用后，由高額醫療保險金按95%支付，年最高支付限額為33萬元。

今年起至2019年，在城鎮職工高額醫療保險方面，中國人保財險黔南分公司與我州社保局積極合作，共同經營我州城鎮職工高額醫療保險業務，保險公司在“收支衡、保本微利”的原則下，按照州人民政府及人力資源和社會保障職能部門確定的保障對象、保障范圍、保障水和經辦服務等相關政策及規定，做好城鎮職工高額醫療保險待遇理賠等服務工作。

人保財險保險黔南分公司副總經理陳權說：“我們在州本級以及各縣市的社保大廳都會設立我們的窗口來對參保人員進行服務保障，我們實行一站式服務，并且參保人員只要在手續齊全的情況下我們要求必須在五個工作日內辦理結算。”

黔南州城鎮職工（居民）基本醫療保險按病種定額包干付費病種及付費標準進行調整的通知

一、按病種定額包干結算管理僅適用于黔南州二級及以上的定點醫療機構。

二、病種定額包干費用標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。住院前五日的門診及急診醫療費納入本次住院費用中結算。

三、救護車使用費、取暖費（含空調費）、陪床費、超標準床位費、病案查詢卡費、一次性日用品費不列入單病種定額包干標準范圍，由參保人員個人承擔。但醫院應按物價收費標準及醫療服務協議規定明確告知參保人員。

四、實行病種定額包干結算方式的醫療費用分為醫保統籌基金支付和參保人員自付兩部分。

職工醫療保險：三級醫療機構統籌基金支付包干金額的90%，個人支付10%；二級醫療機構統籌基金支付包干金額的95%，個人支付5%。

職工生育保險（剖宮產、單胎順產）：職工生育保險(剖宮產):三級醫院統籌基金支付包干金額的90%，個人支付10%，二級醫院統籌基金支付包干金額的95%，個人支付5%。

居民醫療保險：三級醫療機構統籌金基金支付包干金額的75%，個人支付25%；二級醫療機構統籌基金支付包干金額的80%，個人支付20%。

定額包干結算病種中不再設置起付線標準。屬于統籌基金支付的費用，由醫療機構按月向醫保經辦機構申報結算，屬于參保人員個人自付的費用，由參保人員與醫療機構刷卡結算。參加公務員醫療補助的參保人員定額包干結算病種自付金額按公務員醫療補助規定執行。

五、定額包干結算病種醫藥費實行“定額包干，超支不補，節約歸醫院”，當患者醫藥費用低于定額標準的，醫保經辦機構和患者按照定額標準付費，節余部分歸醫療機構所有；當患者醫藥費用高于定額標準的，醫保管理經辦機構和患者仍然按照定額標準付費，超出標準的部分由醫療機構承擔。

六、實行定額包干結算方式的參保病人入院時，醫療機構要與參保病人簽訂《定額結算病種包干治療協議書》，否則，定額包干病種金額統籌基金支付部分由醫療機構承擔。

七、實行定額包干結算后，醫療機構可不再向患者出具“費用清單”，但仍應按規定如實記錄并向醫保經辦機構醫療信息系統上傳項目費用清單等信息。

八、在定額包干病種疾病治療過程中，醫療機構必須嚴格執行衛生和計生行政部門所制定的臨床路徑與相關要求，做到因病施治。治療中發生意外，經鑒定為醫療事故的，因醫療事故發生的醫療費用由醫療機構承擔。

九、黔南州境內二級及以上定點醫療機構，在為參保患者提供醫療服務時，病種費用外不得另行收費，不得將入院后的檢查檢驗等費用轉為門診收費；不得推諉重病患者，不得無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數；不得為“節約費用”而降低服務標準和服務質量；不得將術前檢查、治療等醫療費用，采取門診收費或多次住院等各種手段分解定額包干病種醫療費用。

十、醫療機構應嚴格按照定額包干病種的信息系統管理方式和操作流程進行入院、記賬、出院診斷及出院結算，嚴禁醫療機構操作人員或醫務人員以不了解、不熟悉等理由把定額包干病種結算病人處理成普通住院病人。

十一、定額包干病種醫療費超過基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額的當次醫療費不納入定額包干病種結算范圍。

十二、一個自然年度內，參保人員在醫療機構因同種疾病15日內重復入院，最終在同一家醫療機構行該疾病手術治療的，其住院次數納入控制比例計算。

十三、參保對象患定額包干結算病種在醫療機構治療，一律實行“先診療、后付費”，出院結賬時患者只繳納《黔南州城鎮職工（居民）基本醫療保險按病種定額付費管理標準（2018版）》（見附件）經治醫院級別的個人自付部分，可報銷部分由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。

十四、若病人在治療期間出現嚴重并發癥或者因合并其它疾病不符合病種管理范疇，可退出病種定額付費管理，但退出的病例數不得高于規定的控制比例，本院年度收治該病種控制比例為5%。否則，超出部分視為違規費用。

十五、《黔南州城鎮職工（居民）基本醫療保險按病種定額付費管理標準（2018版）》確定了101個病種在二、三級醫院費用包干標準，定點醫院是否可以開展《黔南州城鎮職工（居民）基本醫療保險按病種定額付費管理標準（2018版）》某項診療業務，應當符合手術分級管理規定等技術準入和《醫療機構執業許可證》許可范圍。

十六、在推進按病種定額包干付費改革過程中，要強化新聞宣傳，正確引導輿論，為推進按病種付費創造良好環境。醫保定點醫療機構要在醫院內部人流量大、顯眼的位置將本文及其附件《黔南州城鎮職工（居民）基本醫療保險按病種定額付費管理標準（2018版）》予以公示。同時，要加強工作人員的培訓，熟悉規定，落實政策，做好宣傳和解釋。

十七、本規定自2018年8月1日起執行，原有相關我州城鎮職工（居民）基本醫療保險按病種定額包干付費病種及付費管理標準自動廢止。