2019年岳陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年岳陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年岳陽居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于岳陽居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則

第一章　總  則

第一條　為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（湘政發(fā)〔2016〕14號）、《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（湘政發(fā)〔2016〕29號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。

第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本細(xì)則。

第三條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

（二）堅持籌資水、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟社會發(fā)展水相適應(yīng)；

（三）堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結(jié)合；

（四）堅持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療

保險待遇；

（五）堅持以收定支、收支衡、略有結(jié)余。

第二章　組織機構(gòu)與職責(zé)

第四條　各縣市區(qū)人民政府（管委會）為本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保和基金籌集工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）具體負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳和村（社區(qū)）居委會公示等工作。有條件的縣市區(qū)可以采取政府購買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級（社區(qū)）協(xié)管員制度。

第五條　市、縣市區(qū)人社部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，按照分級管理原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度建立、完善及發(fā)展規(guī)劃、管理措施、相關(guān)政策的制定和組織實施，基金運行管理指導(dǎo)和監(jiān)督，隊伍建設(shè)和培訓(xùn)，定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為規(guī)范和監(jiān)督等工作。

第六條　市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的落實，轄區(qū)內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的協(xié)議管理，異地就醫(yī)即時結(jié)報和基金結(jié)算，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作程序，中央、省、市財政補助資金分配數(shù)據(jù)和參保人數(shù)的核實，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理、指導(dǎo)和經(jīng)辦服務(wù)，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策，轄區(qū)內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的協(xié)議管理，城鄉(xiāng)居民參保信息管理。

第七條　財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中政府財政補助資金的籌集，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進行監(jiān)督管理，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定、調(diào)整，配合人社部門建立全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金制度，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費保障。

第八條  編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、衛(wèi)生計生、審計等有關(guān)部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

第三章　參保范圍

第九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

第十條  按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)村居民應(yīng)以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；城鎮(zhèn)居民沒參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十一條  在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在戶籍所在地參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十二條　按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。在本市范圍內(nèi)不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參保，避免待遇重復(fù)享受。

第四章　基金籌集

第十三條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

第十四條　籌資標(biāo)準(zhǔn)按照省人社廳、省財政廳統(tǒng)一確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，2017年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為150元/人。

第十五條  城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費，才能享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。在校大中專學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險費。原則上每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期，自下一年度1月1日起，開始享受基本醫(yī)療保險待遇。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。已經(jīng)繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險費不予退還。

第十六條  城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，原則上不予補辦，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生28天內(nèi)（含28天）取得本市戶籍并按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納基本醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（含當(dāng)年新遷入戶口、復(fù)轉(zhuǎn)退軍人、未及時取得本市戶籍的大中專畢業(yè)生、新生兒未在28天內(nèi)取得本市戶籍、社會福利機構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員等）導(dǎo)致未能在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后60天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以及因勞動關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保需轉(zhuǎn)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)（個人繳費標(biāo)準(zhǔn)+政府補助）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費后，從繳費的下個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條  對特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予全額資助；對低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼，具體補貼標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地人民政府（管委會）確定；對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地人民政府（管委會）確定。

第十八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預(yù)算安排，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時足額撥付到位。

第五章  基金管理

第十九條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下四部分組成：

（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第二十條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照專戶管理、獨立核算、專款專用、“收支兩條線”的原則進行封閉管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算管理制度、基金財務(wù)制度和會計制度及內(nèi)部審計制度。

第二十一條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理分別采取市本級與市城區(qū)（含岳陽樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、城陵磯新港區(qū)、南湖新區(qū)，下同）實行市級統(tǒng)籌及市轄6縣市和屈原管理區(qū)自行統(tǒng)籌的兩種模式。市本級與市城區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦的業(yè)務(wù)、機構(gòu)、編制和人員由各區(qū)負(fù)責(zé)管理。市轄6縣市及屈原管理區(qū)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年籌資總額的5%上解市級風(fēng)險調(diào)劑金，市級風(fēng)險調(diào)劑金的具體管理辦法由市人社局會同市財政局制定。市人社局要會同市財政局根據(jù)全市的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療服務(wù)水、費用控制指標(biāo)等因素，科學(xué)制定基金管理和考核辦法，明確縣市區(qū)人民政府（管委會）的管理責(zé)任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)的積極性和主動性。

第二十二條  為實現(xiàn)省內(nèi)跨市州、市內(nèi)跨縣市區(qū)異地就醫(yī)即時結(jié)算，建立市級異地就醫(yī)結(jié)算臺，實行省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金納入財政專戶管理，具體管理辦法由市人社局會同市財政局根據(jù)上級政策另行制定。

第二十三條  合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高基金使用效率。

第二十四條  統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時，統(tǒng)籌地人民政府（管委會）應(yīng)當(dāng)進行兜底。符合申請風(fēng)險調(diào)劑金條件的，可按照風(fēng)險調(diào)劑金管理辦法有關(guān)規(guī)定申請調(diào)劑金。

第六章　基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金為參保居民支付下列費用：

（一）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；

（二）政策范圍內(nèi)的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫(yī)療費用；

（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險；

（四）生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）補助；

（五）符合國家政策和省人民政府規(guī)定的其他情形。

第二十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元，縣級醫(yī)療機構(gòu)500元，市級醫(yī)療機構(gòu)1000元。建立住院起付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，原則上當(dāng)年度起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年度均次住院費用的10%?20%以內(nèi)，由市人社局會同市財政局、市衛(wèi)計委根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水、醫(yī)保基金運行狀況確定。一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計起付標(biāo)準(zhǔn)以省級定點醫(yī)療機構(gòu)最高起付標(biāo)準(zhǔn)為限額。

第二十七條  參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付：其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為90%；縣級醫(yī)療機構(gòu)為70%；市級醫(yī)療機構(gòu)為60%。

第二十八條  參保居民在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院,起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年度各省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費支付比例不低于50%，具體支付標(biāo)準(zhǔn)按省人社廳、省財政廳有關(guān)文件執(zhí)行。

第二十九條  因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

第三十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設(shè)置住院最高支付限額。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日，一個結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（不含城鄉(xiāng)居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。

第三十一條  參保居民應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案后，因外出務(wù)工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。未按照分級診療制度有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（危急重癥患者搶救除外），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例相應(yīng)降低15個百分點。在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用原則上基金不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院治療之日起3個工作日內(nèi)報統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。

第三十二條  完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病（含特殊病種門診）醫(yī)療需求,按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金的管理辦法由市人社局會同市財政局根據(jù)上級政策另行制定。

第三十三條  完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水。城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一按《岳陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案>的通知》（岳政辦發(fā)〔2016〕35號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保居民符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）給予一次性補助，產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為1600元，按單病種包干管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十五條  參保孕婦因特殊原因在非定點醫(yī)療機構(gòu)分娩，憑醫(yī)療機構(gòu)的證明和生育登記證、出生證、住院發(fā)票、費用清單等相關(guān)資料（核驗原件、留存復(fù)印件）到參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請補助，享受定點醫(yī)療機構(gòu)分娩同等生育醫(yī)療費用補助。

第三十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對五保對象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費用的支付管理辦法，由市人社局會同相關(guān)部門根據(jù)上級政策另行制定。

第三十八條  參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療費用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付后，有權(quán)向第三人追償。

第三十九條  將參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人口發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用的報銷比例提高10%，低保困難群眾和特困人員大病保險補償起付線降低50%，對特殊困難人員適當(dāng)提高其大病保險報銷比例。

第四十條  強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自負(fù)費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門及時落實相關(guān)救助政策。

第七章　醫(yī)療服務(wù)管理

第四十一條  完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。

第四十二條　參保居民在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第四十三條　全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復(fù)合支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

第四十四條　各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全和風(fēng)險管理、內(nèi)部審計制度，嚴(yán)格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第四十五條　支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與對醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督。

第四十六條  執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算制度，做好本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。按照國家、省統(tǒng)一部署，做好跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要密切配合，切實加強異地就醫(yī)監(jiān)管。

第八章  經(jīng)辦能力建設(shè)

第四十七條  各縣市區(qū)人民政府（管委會）要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)臺建設(shè)，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)相適應(yīng)的人員編制，安排必要工作經(jīng)費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的順利開展。加大政府購買服務(wù)的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

第四十八條  各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細(xì)化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水。

第四十九條  各級財政部門要配合人社部門做好醫(yī)保信息系統(tǒng)臺建設(shè)和長期運行維護工作，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。

第九章  監(jiān)督管理

第五十條　人社部門應(yīng)當(dāng)加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。

第五十一條  市、縣市區(qū)人民政府（管委會）要成立由相關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題的專家咨詢、評估制度。

第五十二條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村民（居民）委員會要在醒目位置設(shè)公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診（轉(zhuǎn)診）流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內(nèi)容。

第五十三條  切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》和基本醫(yī)療保險制度政策等有關(guān)規(guī)定騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第十章　附  則

第五十四條  因重大災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由所在縣市區(qū)人民政府（管委會）另行安排資金解決。

第五十五條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行狀況適時調(diào)整。調(diào)整方案由市人社局會同有關(guān)部門單位根據(jù)上級政策研究制定。

第五十六條　本細(xì)則自2017年1月1日起施行。