2019年淮北城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年淮北城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年淮北居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于淮北居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

一、住院起伏標(biāo)準(zhǔn)時(shí)如何規(guī)定的？

（一）在每個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在職職工和城鎮(zhèn)居民在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。

（二）退休人員在上述標(biāo)準(zhǔn)上降低100元。

二、市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例是如何規(guī)定的？

（一）城鎮(zhèn)職工

1、在職職工：在市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，報(bào)銷比例分別為90%、85%、80%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額至大額醫(yī)療救助基金最高支付限額，參保第一年報(bào)銷比例為85%，滿二年以上報(bào)銷比例為90%。

2、退休人員：在市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，報(bào)銷比例分別為93%、90%、85%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額至大額醫(yī)療救助基金最高支付限額，參保第一年報(bào)銷比例為90%，滿二年以上報(bào)銷比例為95%。

注：參保人員住院及門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不低于35%，低于35%的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)齊。

三、我市使用乙類目錄藥品等個(gè)人自付比例是多少？

參保人員使用乙類目錄藥品個(gè)人先行自付比例調(diào)整為10%；本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目個(gè)人先行自付比例調(diào)整為20%；國產(chǎn)醫(yī)院材料個(gè)人呢先行自付比例調(diào)整為20%,進(jìn)口醫(yī)用材料個(gè)人先行自付比例調(diào)整為40%。

四、我市急診個(gè)人自付比例是多少？

參保人員因醫(yī)保政策規(guī)定急診住院在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行自付比例調(diào)整為20%；其余部分按我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算。

五、現(xiàn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策是如何規(guī)定的？

（一）淮北市人民醫(yī)院、淮北礦工總醫(yī)院、淮北市精神病醫(yī)院（限精神類疾病）、皖北煤電總醫(yī)院、中煤礦建總醫(yī)院具有辦理轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院資格。

（二）參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)甲等醫(yī)院，精神類疾病可放寬至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)以上精神類專科醫(yī)院。

（三）報(bào)銷比例:

1、參保人員由以上醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，報(bào)銷時(shí)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付20%后，再按我市三級(jí)醫(yī)院的規(guī)定報(bào)銷。

2、參保人員未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，報(bào)銷時(shí)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付25%后，再按我市三級(jí)醫(yī)院的規(guī)定報(bào)銷。

（四）門診特病轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按照上述住院轉(zhuǎn)外規(guī)定審核報(bào)銷，器官移植抗排異病人的環(huán)孢濃度檢測(cè)外轉(zhuǎn)由門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并審核報(bào)銷。

異地居住、長期駐外就診辦理流程：

一、哪些人可以申請(qǐng)異地就診：

1、退休人員：戶口遷居外地并長期居住外地；到外地子女處居住一年以上的；

2、在職職工因工作需要長期駐外地的；

3、城鎮(zhèn)居民在外地長期居住、工作的。

二、參保人員申請(qǐng)異地居住、長期駐外就醫(yī)時(shí)須提供如下材料：

1、退休人員提供如下材料：

（1）戶口遷居外地的，提供戶口本復(fù)印件及身份證復(fù)印件；

（2）隨子女長期居住外地一年以上的，提供居住地派出所證明或居住證、暫住證及身份證復(fù)印件；

上述兩類人員需填報(bào)《淮北市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住人員待遇審批表》。

2、在職、長期駐外人員需由參保單位申請(qǐng)并填報(bào)《淮北市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住人員待遇審批表》，加蓋參保單位和駐外機(jī)構(gòu)公章。

城鎮(zhèn)職工慢性病相關(guān)政策：

注：每增加一種慢性病病種增補(bǔ)500元，最高不超過4500元；患惡性腫瘤、血液透析、器官移植后抗排異患者每增加一種慢性病病種增補(bǔ)500元，最高不超過5000元。

2、普通慢性病申報(bào)程序：

醫(yī)保證歷本、兩張1寸照片、身份證復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件加蓋病案室公章（二級(jí)以上醫(yī)院）、一年以上門診病歷，材料備齊送往淮北市婦幼保健院慢性病辦公室。一季度鑒定一次。

3、普通慢性病的就診及報(bào)銷比例：

經(jīng)鑒定確認(rèn)的慢性病參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診，就診時(shí)應(yīng)出具本人醫(yī)療保險(xiǎn)證歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡和慢性病就診手冊(cè)。發(fā)生的費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院直接按比例記賬結(jié)算。

用于治療經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病病種的費(fèi)用，在職人員自付400元，退休人員自付300元后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金按下列比例報(bào)銷：在職人員為65%，退休職工為70%。

4、特殊病如何申報(bào)（惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后、再生障礙性貧血、血友�。┘皥�(bào)銷比例：

患有以上五種疾病患者，持醫(yī)生擬定治療方案加蓋公章的《門診特殊病治療人員登記表》，在工作日期間即日辦理特病手續(xù)。

患惡性腫瘤放化療治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血使用“環(huán)孢素”、血友病使用“人凝血因子”五類疾病在門診做上述治療時(shí)，統(tǒng)籌比例為：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為93%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為83%。

5、慢性病就診醫(yī)院如何變更：

城鎮(zhèn)職工每年1月1日?1月20日持醫(yī)保卡、慢性病就診手冊(cè)向慢性病窗口提出申請(qǐng)，辦理變更手續(xù)；

6、異地安置人員慢性病如何報(bào)銷：

已經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病參保人員，辦理異地居住的，職工在每年12月25日前持選定的定點(diǎn)醫(yī)院出具的正式發(fā)票、就診病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告、慢性病就診手冊(cè)、醫(yī)保卡及病人本人的銀行卡復(fù)印件直接到醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷（當(dāng)年費(fèi)用當(dāng)年結(jié)算）。