2019年鹽城城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年鹽城城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年鹽城居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于鹽城居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

一.參保繳費(fèi)

1

覆蓋對(duì)象

具有本市戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；在本市取得居住證的人員；本市轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類教學(xué)教育機(jī)構(gòu)在校學(xué)生及托幼兒童。

2

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要采取個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。籌資標(biāo)準(zhǔn)與居民人均可支配收入掛鉤，每年由當(dāng)?shù)厝肆�資源和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政、民政部門制定并公布，其中地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于國家、省、市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2018年度全市城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：一檔（高檔），220元－320元，學(xué)生未成年人140元－160元，二檔（低檔），180元－220元，其中市區(qū)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：一檔（高檔），年滿18周歲（不含在校學(xué)生）不滿60周歲的，每人為320元；年滿60周歲及以上的，為260元。二檔（低檔），年滿18周歲（不含在校學(xué)生）以上的，每人為210元。學(xué)生及其他未成年人每人為150元。對(duì)低保、特困、重殘、農(nóng)村五保戶、城市“三無”人員，個(gè)人應(yīng)繳部分（按高檔）由財(cái)政全額補(bǔ)助。對(duì)符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個(gè)人應(yīng)繳部分（按高檔）由醫(yī)療救助基金全額補(bǔ)助。大豐區(qū)、各縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)厝肆�資源和社會(huì)保障部門公布。

縣（市、區(qū)）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實(shí)施工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、政策宣傳、信息錄入、保費(fèi)收繳、社會(huì)保障卡發(fā)放等工作，村（社區(qū)）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作。學(xué)生、托幼兒童由所在學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一代征代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。取得居住證的人員參保繳費(fèi)手續(xù)到居住地村（社區(qū)）辦理。

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辦理時(shí)間

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制度。每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記及繳費(fèi)期，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期為次年1月1日至12月31日。當(dāng)年度退役軍人、大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入等人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自退役、畢業(yè)、戶口遷入之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保登記，并按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)辦理參保登記并按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)未在上述規(guī)定期限內(nèi)參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，自其參保繳費(fèi)當(dāng)月起，3個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予補(bǔ)償。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫實(shí)行“一制兩檔〔一檔（高檔）、二檔（低檔）〕、差別繳費(fèi)”的辦法，用三年左右的時(shí)間逐步過渡到全市統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一后，實(shí)行“一制一檔、統(tǒng)一待遇”。

二.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

參保居民在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合“江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。實(shí)行“一制兩檔，差別繳費(fèi)”過渡期間，參保居民根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的檔次，享受對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年度累計(jì)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用最高限額為當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司�可支配收�?倍。

（一）門診

5

普通疾病門診醫(yī)療

就診辦法。按照就醫(yī)療、分級(jí)診療、協(xié)議管理的原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是參保居民普通疾病門診就醫(yī)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為醫(yī)療服務(wù)延伸網(wǎng)點(diǎn)。參保居民確因病情需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“按人頭付費(fèi)”。

補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及延伸網(wǎng)點(diǎn)就醫(yī)的普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償50%，其中簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)的參保居民，在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)的，其補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的補(bǔ)償30%。對(duì)發(fā)生的“一般診療費(fèi)”補(bǔ)償80%。年度累計(jì)納入補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用最高限額為1500元。

6

特定病種門診醫(yī)療

就診辦法。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病、特殊病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。參保居民應(yīng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)慢性病、特殊病病種認(rèn)定，認(rèn)定后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入?yún)⒈＞用駛�(gè)人基礎(chǔ)信息，并隨個(gè)人病情的改變進(jìn)行動(dòng)態(tài)確認(rèn)、更新。符合享受門診慢性病待遇補(bǔ)償條件的參保居民，選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；符合享受門診特殊病待遇補(bǔ)償條件的參保居民，可選擇兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。需到其它的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

6.1

慢性病

病種范圍：高血壓病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。

補(bǔ)償比例：治療確定的慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)用，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的補(bǔ)償70%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地三級(jí)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償60%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償50%。

費(fèi)用限額：經(jīng)確認(rèn)有一種或多種慢性病的參保居民，年度累計(jì)納入補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用最高限額為3000元。

6.2

特殊病

（納入重大疾病保障病種除外）

病種范圍：惡性腫瘤、慢性腎臟病（CKD3-5期）、再生障礙性貧血、精神病、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、慢性乙型肝炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合癥、肝硬化、類風(fēng)濕病。

補(bǔ)償比例：治療確定的特殊病病種門診醫(yī)療費(fèi)用，按一檔繳費(fèi)的補(bǔ)償70%，二檔繳費(fèi)的補(bǔ)償65%。確因病情需要到市外就醫(yī)的，補(bǔ)償比例對(duì)應(yīng)降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（二）住院

7

住院醫(yī)療

參保居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含起付標(biāo)準(zhǔn)）的部分，由個(gè)人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年度納入補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照一定比例補(bǔ)償。

起付標(biāo)準(zhǔn)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為200元/次；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的為300元/次，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地三級(jí)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為500元/次，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為700元/次。由基層向上級(jí)轉(zhuǎn)診的，僅需負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額費(fèi)用；由上級(jí)向基層轉(zhuǎn)診的，不再負(fù)擔(dān)基層的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。轉(zhuǎn)市外的為1000元/次。

補(bǔ)償比例。（1）按一檔繳費(fèi)的，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償90%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償80%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地三級(jí)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償70%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償60%。按二檔繳費(fèi)的，以上補(bǔ)償比例對(duì)應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。（2）辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外約定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按一檔繳費(fèi)的補(bǔ)償55%，按二檔繳費(fèi)的補(bǔ)償40%。（3）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或未到約定的市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按一檔繳費(fèi)的補(bǔ)償40%，按二檔繳費(fèi)的補(bǔ)償35%。（4）長期駐外人員在參保地或安置地住院治療的，視同本地就醫(yī)；在第三地住院治療的，按轉(zhuǎn)市外住院治療的規(guī)定執(zhí)行。

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特殊醫(yī)用材料

特殊醫(yī)用材料費(fèi)合并納入住院費(fèi)用補(bǔ)償。特殊醫(yī)用材料與診療項(xiàng)目關(guān)聯(lián)，參保居民住院治療發(fā)生的診療項(xiàng)目為甲類、乙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用年度累計(jì)納入補(bǔ)償最高限額，按一檔繳費(fèi)的為5萬元，二檔繳費(fèi)的為3萬元；診療項(xiàng)目為丙類的，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

9

重大疾病醫(yī)療

白血病

建立健全兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、結(jié)腸癌、直腸癌、腦梗死、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂22種重大疾病保障制度，實(shí)行按病種付費(fèi)，明確救治對(duì)象、規(guī)范就診程序、確定就治醫(yī)院，統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付達(dá)到病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%。

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生育醫(yī)療

享受條件：符合國家和省人口與計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定。待遇標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前檢查費(fèi)納入普通門診疾病補(bǔ)償范圍。住院分娩費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按一檔繳費(fèi)的補(bǔ)償70%，二檔繳費(fèi)的補(bǔ)償60%。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按不高于參加生育保險(xiǎn)職工在同級(jí)別生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算。

生育醫(yī)療

三.大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)制度是對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的補(bǔ)充。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)參保居民經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水的住院和門診特殊病種等項(xiàng)目的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再補(bǔ)償。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償不設(shè)最高費(fèi)用限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%左右，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，大病保險(xiǎn)再補(bǔ)償?shù)目傮w水須高于50%。降低對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象、建檔立卡低收入人員的起付標(biāo)準(zhǔn)，提高其補(bǔ)償比例。大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

四.就診結(jié)報(bào)

社會(huì)保障卡作為參保居民身份識(shí)別工具，用于參保繳費(fèi)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、收取報(bào)銷款項(xiàng)等。社會(huì)保障卡不得出借、轉(zhuǎn)讓或惡意使用。參保居民就醫(yī)時(shí)，無特殊情況必須使用社會(huì)保障卡就診和結(jié)算費(fèi)用。參保居民持社會(huì)保障卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人負(fù)擔(dān)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算、并按月足額撥付。參保居民因非直接結(jié)算而由個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在票據(jù)產(chǎn)生之日起到次年3月底前申請(qǐng)報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審核報(bào)銷的參保居民醫(yī)療費(fèi)用直接劃轉(zhuǎn)到個(gè)人社會(huì)保障卡金融賬戶。