關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療

統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知

縣新農(nóng)合管理中心、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）保障水，保證新農(nóng)合制度可持續(xù)健康運(yùn)行，根據(jù)《山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)山西省財(cái)政廳關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的意見》（晉衛(wèi)基層發(fā)[2015]18號(hào)）和《晉中市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、晉中市財(cái)政局關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的意見》(市衛(wèi)基層〔2016〕3號(hào))文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際情況制定新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，請(qǐng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

一、新農(nóng)合基金的分配

新農(nóng)合當(dāng)年可支配的基金包括當(dāng)年籌集基金和歷年累計(jì)結(jié)余基金，其中當(dāng)年籌集基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金。

（一）門診統(tǒng)籌基金：按當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的20%提取，用于普通門診和特殊病種大額門診的費(fèi)用補(bǔ)償支出。

（二）住院統(tǒng)籌基金：除門診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金和按規(guī)定提取的風(fēng)險(xiǎn)基金外，其他資金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用、正常產(chǎn)住院分娩定額補(bǔ)助和參照住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償疾病的門診費(fèi)用等。

（三）風(fēng)險(xiǎn)基金：按規(guī)定比例提取風(fēng)險(xiǎn)基金，達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌資總額10%后不再提取。風(fēng)險(xiǎn)基金是指統(tǒng)籌地區(qū)用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，同級(jí)財(cái)政部門審核，同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)并逐級(jí)上報(bào)，經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同省財(cái)政廳審定批準(zhǔn)后方可動(dòng)用。

（四）大病保險(xiǎn)基金：結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水，以及大病保險(xiǎn)保障水等因素，科學(xué)測(cè)算，依照市統(tǒng)一規(guī)定籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%、不高于10%。參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保障范圍。

二、門診補(bǔ)償方案

（一）普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為60%，封頂線為每人150元/年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次補(bǔ)償不得高于30元；村衛(wèi)生室單次補(bǔ)償不得高于20元，繼續(xù)推行使用門診協(xié)定處方管理，規(guī)范鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療行為。

（二）度繼續(xù)實(shí)行總額預(yù)算付費(fèi)制，按照《關(guān)于規(guī)范做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費(fèi)工作的通知》（晉衛(wèi)農(nóng)［2011］13號(hào)）要求，繼續(xù)實(shí)行門診總額預(yù)付，以年度（1月1日-12月31日）為單位核算包干資金，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)的村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償預(yù)算總額以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核算單位，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，包干使用，超支不補(bǔ)、違規(guī)查處（門診包干資金分配表見下表）。

門診總額預(yù)算付費(fèi)包干資金分配表

（三）大額門診補(bǔ)償?shù)牟》N為35種，補(bǔ)償比例為60%，詳見《榆社縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病管理辦法》。

三、住院補(bǔ)償方案

（一）住院起付線和補(bǔ)償比例

（二）住院補(bǔ)償封頂線為18萬元，列入提高保障水范圍的重大疾病不計(jì)封頂線。

（三）合理扣除起付線。原則上每次住院均需扣除起付線；惡性腫瘤病人年內(nèi)多次住院治療時(shí)，只需扣除一次起付線；當(dāng)年兒童（14周歲以下）住院病人比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減半扣除起付線。

（四）規(guī)范診療項(xiàng)目補(bǔ)償。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄，納入新農(nóng)合診療目錄范圍的診療項(xiàng)目執(zhí)行以下補(bǔ)償規(guī)定：大型設(shè)備的檢查、治療費(fèi)用按50%納入新農(nóng)合可補(bǔ)償范圍；用于疾病治療的體內(nèi)植入材料費(fèi)用國(guó)產(chǎn)材料按70%納入可補(bǔ)償范圍，進(jìn)口材料按50%納入可補(bǔ)償范圍；一次性醫(yī)用材料按50%納入可補(bǔ)償范圍，患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細(xì)胞、血小板）產(chǎn)生的費(fèi)用按50%納入可補(bǔ)償范圍。

（五）正常產(chǎn)住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦正常住院分娩縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例補(bǔ)償800元，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例補(bǔ)償600元，但合計(jì)補(bǔ)助額不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。住院正常分娩費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行公共衛(wèi)生項(xiàng)目財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策有關(guān)規(guī)定，其余部分再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。

（六）將參合農(nóng)民無責(zé)任方意外傷害發(fā)生的住院費(fèi)用列入補(bǔ)償范圍，按同級(jí)住院補(bǔ)償比例降低20%進(jìn)行補(bǔ)償；將錯(cuò)過繳費(fèi)期新生兒（11月1日以后出生的）的住院費(fèi)用隨父親或母親享受當(dāng)年補(bǔ)償，與父親或母親合計(jì)一個(gè)封頂線；將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（除慢性粒細(xì)胞白血病除外）和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診費(fèi)用納入住院報(bào)銷范圍，每半年扣除一次起付線。

（七）嚴(yán)格轉(zhuǎn)診管理。轉(zhuǎn)診單統(tǒng)一使用《山西省新農(nóng)合住院轉(zhuǎn)診單》格式，患者在市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)要出具由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署的轉(zhuǎn)診單，無轉(zhuǎn)診單的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院不予即時(shí)結(jié)算；嚴(yán)格控制不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人隨意轉(zhuǎn)診，患者自行要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，報(bào)銷比例降低20%，患者未按規(guī)定轉(zhuǎn)診或到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

長(zhǎng)期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員發(fā)生疾病原則上需到居住地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就診，并于出院一個(gè)月內(nèi)回縣合醫(yī)中心補(bǔ)償（特殊情況不超過三個(gè)月）。

（八）全面推開新農(nóng)合分級(jí)診療工作，合理引導(dǎo)病人流向。嚴(yán)格按照山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于建立新農(nóng)合分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見》（晉衛(wèi)〔2015〕46號(hào)）、《晉中市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)晉中市建立分級(jí)診療制度實(shí)施方案的通知》（市政辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），對(duì)符合分級(jí)診療病種的要在當(dāng)?shù)卦\療，患者自行要求轉(zhuǎn)出的按分級(jí)診療規(guī)定最高限額給予補(bǔ)償。

（九）重大疾病病種為24種，實(shí)行省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院救治、按病種限額付費(fèi)、即時(shí)結(jié)報(bào)，協(xié)議化管理，重大疾病住院費(fèi)用在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)限額內(nèi)且按衛(wèi)生部臨床路徑治療的，按照70％比例補(bǔ)償（《山西省新農(nóng)合重大疾病救治定額費(fèi)用和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)》和《晉中市農(nóng)村居民重大疾病定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》）。

（十）將9項(xiàng)殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍，包括運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定。

（十一）嚴(yán)格把握住院指征，杜絕小病大治、杜絕門診轉(zhuǎn)住院。嚴(yán)格控制不需要住院治療，但只是為了單純達(dá)到體檢目的卻住院發(fā)生的費(fèi)用，新農(nóng)合不予支付。按照全省統(tǒng)一要求將日間手術(shù)納入住院補(bǔ)償范圍；對(duì)于因病情需要在門診做大型檢查但不需要住院或未能及時(shí)辦理住院手續(xù)且費(fèi)用在1千元以上的，門診費(fèi)用按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償辦法給予補(bǔ)償。

（十二）繼續(xù)做好大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合住院補(bǔ)償、重大疾病保障工作的銜接，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民受益程度，發(fā)揮改革疊加效應(yīng)，使參合農(nóng)民當(dāng)年住院補(bǔ)償最高支付限額由55萬提高到58萬元。

四、關(guān)于支付方式改革的規(guī)定

(一)、住院總額預(yù)算付費(fèi)的規(guī)定

縣人民醫(yī)院、婦幼保健院、箕城鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)實(shí)行住院總額預(yù)算付費(fèi)，保證新農(nóng)合基金的安全穩(wěn)運(yùn)行。

(二)、住院按病組床日付費(fèi)的規(guī)定

云竹鎮(zhèn)、社城鎮(zhèn)、郝北鎮(zhèn)、西馬鄉(xiāng)、河峪鄉(xiāng)、講堂鄉(xiāng)、蘭峪鄉(xiāng)、北寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院繼續(xù)按照《榆社縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院床日付費(fèi)方案（試行）》文件精神執(zhí)行住院床日付費(fèi)。

五、其他

1、本通知未做明確規(guī)定的執(zhí)行省、市、縣有關(guān)規(guī)定，原有的政策文件與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

2、本通知從4月1日起執(zhí)行。