洛陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

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一、基本原則

一是堅持以收定支，收支衡，保障適度，略有節(jié)余的原則。二是堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面的原則。三是堅持便民利民的原則。

二、新農(nóng)合基金分配和使用

（一）合理分配和使用基金

新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、大病保險基金、門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶資金、一般診療費支付資金）和風(fēng)險基金，不再單獨設(shè)立其他基金。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)險基金）。

（二）明確基金補償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。

下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:

1．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

2．應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

3．應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

4．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

5．在境外就醫(yī)的；

6．超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)但第三人無能力支付，或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

三、門診補償政策

（一）門診補償和一般診療費補償政策

補償模式仍實行門診家庭賬戶與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的補償模式，其中農(nóng)民個人家庭賬戶人均安排50-60元；門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌人均安排10-20元。門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付線，補償比例60%，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線80元，可在家庭成員間調(diào)劑使用。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費標準為10元，其中9元納入新農(nóng)合補償范圍；村衛(wèi)生室一般診療費標準為8元，其中7元納入新農(nóng)合補償范圍。我市基層醫(yī)療機構(gòu)門診一般診療費新農(nóng)合補償人均預(yù)安排22元，其中村衛(wèi)生室的一般診療費原則上不低于人均12元，具體補償按照縣級衛(wèi)生行政部門核準的額度進行總額預(yù)算、包干管理。

年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金（不含家庭賬戶資金）與大病統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。

四、住院統(tǒng)籌補償政策

（一）基本補償政策

1．市內(nèi)住院就醫(yī)補償政策

各縣（市）可自主決定本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)縣管定點醫(yī)院的分類并報市局備案后予以調(diào)整新農(nóng)合管理系統(tǒng)。

2．市外住院就醫(yī)補償政策

起付線優(yōu)惠政策、中醫(yī)藥服務(wù)、參合孕產(chǎn)婦母嬰共享補償政策、省外住院保底補償、提高重大疾病保障水等補償政策按照《洛陽市衛(wèi)生局洛陽市財政局關(guān)于印發(fā)洛陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（版）的通知》（洛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2013〕33號）執(zhí)行。

（二）特殊補償政策

1．非自然性疾病補償政策：參合農(nóng)民因非自然性疾病（意外傷害）住院就醫(yī)，經(jīng)界定調(diào)查符合新農(nóng)合保障政策的，起付線按就醫(yī)醫(yī)院等級確定，補償比例統(tǒng)一按45%的比例執(zhí)行。界定調(diào)查難以明確致傷直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工傷傷害、職業(yè)損害及第三方責(zé)任等情形的，補償比例統(tǒng)一按30%執(zhí)行。

2．乳腺癌等35種重大疾病按照省、市相關(guān)新農(nóng)合重大疾病救治政策執(zhí)行。

3．精神疾病補償政策：精神病患者在各級精神專科定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其政策范圍內(nèi)住院費用在扣除相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準后，新農(nóng)合補償比例在規(guī)定基礎(chǔ)上提高5個百分點。

五、特殊疾病門診補償辦法

（一）門診一般慢性病補償政策

自起，將Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病（免費項目除外）、精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等一般慢性病病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍，符合補償政策費用補償比例70%，具體辦法按照《洛陽市新農(nóng)合門診一般慢性病補償管理辦法》執(zhí)行。

（二）特殊慢性病門診補償政策

新農(nóng)合重大疾病門診及特殊慢性病門診救治病種補償政策按照我市相關(guān)政策執(zhí)行。

六、深入開展新農(nóng)合支付制度改革

全面推進總額預(yù)付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等綜合支付方式改革，加強臨床路徑管理，保證服務(wù)質(zhì)量。大力推廣宜陽縣新農(nóng)合支付方式改革模式，1月1日起，全市其余8縣（市）全部啟動新農(nóng)合按病種付費工作，嚴格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和臨床路徑，確保醫(yī)療質(zhì)量。縣（市）組織制定本轄區(qū)的工作方案及縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的臨床路徑，要求常見病種全部納入，常見病、多發(fā)病納入病種數(shù)量不少于80種；病種符合的患者全部納入路徑管理，嚴格控制變異率，路徑納入率為100%。要合理確定各路徑支付金額，切實減輕病人費用負擔(dān)，確保新農(nóng)合基金安全。

鼓勵探索將日間手術(shù)納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，減少不合理住院現(xiàn)象，具體補償方案及標準由各縣（市、區(qū)）結(jié)合實際情況制定。

繼續(xù)開展綜合性醫(yī)院及非精神類專科醫(yī)院的次均住院費用控制；精神專科醫(yī)院（指住院收治的參合農(nóng)民精神疾病患者，非精神疾病患者仍實行按項目付費管理）日均補償費用控制的新農(nóng)合支付制度改革工作。

七、繼續(xù)實行市內(nèi)自主擇醫(yī)制度

全市執(zhí)行市內(nèi)自主擇醫(yī)（新農(nóng)合定點醫(yī)院）、非自然性疾病（意外傷害）調(diào)查備案、市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案、出市務(wù)工、走親訪友患病就新農(nóng)合定點醫(yī)院就醫(yī)備案等制度。有關(guān)市內(nèi)就醫(yī)住院報告（非自然性疾病24小時，自然疾病72小時）、出市務(wù)工及走親訪友期間（指本市行政區(qū)外）患病異地就醫(yī)備案時限（7個工作日）不變。因同一疾病年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)診到市轄區(qū)外同一醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，第二次及其以后住院前往所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備案即可（在即時結(jié)報醫(yī)院住院的同時辦理電子轉(zhuǎn)診），不再辦理轉(zhuǎn)診證明。

以當(dāng)年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，年度累計最高支付限額為20萬元/參合農(nóng)民。

八、繼續(xù)開展新農(nóng)合大病保險工作

按照年度20元/參合農(nóng)民的標準籌集大病保險基金，實行市級統(tǒng)籌，用于為參合農(nóng)民購買大病保險。具體補償辦法按照我市新農(nóng)合大病保險相關(guān)政策執(zhí)行。

本方案自1月1日起執(zhí)行。