各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門，咸寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)：

為進一步提高我市農(nóng)民大病保障水，切實做好全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）大病保險工作，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）>的通知》(鄂政辦發(fā)〔2013〕6號)和《省衛(wèi)生廳、省財政廳、省醫(yī)改辦關(guān)于印發(fā)<湖北省新農(nóng)合大病保險實施辦法（試行）>的通知》（鄂衛(wèi)發(fā)〔2013〕17號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求和基本原則

從2013年開始，全市開展新農(nóng)合大病保險。堅持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，對參合農(nóng)民新農(nóng)合報銷后的高額合規(guī)個人負擔費用，實際支付比例不低于50%，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

二、籌資機制

（一）籌資標準。2013年新農(nóng)合大病保險籌資標準為每人25元。今后，根據(jù)當年新農(nóng)合大病保險保障水，精細測算，科學確定每年的新農(nóng)合大病保險具體籌資標準。各縣（市、區(qū)）年度籌資基數(shù)為經(jīng)省核定的當年新農(nóng)合參合人數(shù)乘以個人籌資標準，并根據(jù)大病保險工作實際情況適時調(diào)整籌資標準。

（二）資金來源。新農(nóng)合大病保險資金從各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合基金中按確定的基數(shù)劃撥，參合農(nóng)民不再另行繳費。

（三）統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險實行市級統(tǒng)籌，分級實施，互助共濟，提高資金抗風險能力。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對象。新農(nóng)合大病保險對象為全市當年參合的農(nóng)村居民，超過規(guī)定繳費時限出生的新生兒在出生當年，隨參合父母自動獲取參合資格，享受大病保險待遇。

（二）保障范圍。參合農(nóng)村居民住院醫(yī)療費用和重大疾病門診就診費用按全市統(tǒng)一的新農(nóng)合政策報銷后，年內(nèi)個人累計合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線以上部分納入大病保險保障范圍，給予適當補償，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費用，具體范圍按省衛(wèi)生廳《關(guān)于新農(nóng)合大病保險報銷范圍的通知》（鄂衛(wèi)通〔2013〕162號）執(zhí)行。

（三）起付線標準。2013年全市新農(nóng)合大病保險報銷起付線標準為8000元，年內(nèi)只扣除一次，不含每次住院起付線標準以下個人負擔部分（農(nóng)村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫對象按新農(nóng)合政策規(guī)定住院報銷仍實行零起付線，在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除當年享受的醫(yī)療救助額度）。今后根據(jù)國家和省相關(guān)政策適時調(diào)整。

（四）保障水。2013年，按照全省統(tǒng)一的新農(nóng)合大病保險報銷比例，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%；3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%；5萬元以上部分報銷70%，報銷不設(shè)封頂線。隨著籌資、管理和保障水的不斷提高，逐步提高大病保險報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

在醫(yī)療費用審核中，商業(yè)承保機構(gòu)執(zhí)行全市統(tǒng)一的新農(nóng)合政策，不得增加報銷的限制性條件。

四、承辦方式

（一）承辦主體。采取向商業(yè)承保機構(gòu)購買大病保險服務(wù)的方式，通過政府公開招標方式選定商業(yè)承保機構(gòu)。

（二）招投標。招標主要包括賬戶設(shè)置、財務(wù)管理、資金劃撥、結(jié)余管理、資金監(jiān)管、保險機構(gòu)盈利率、結(jié)算服務(wù)、配備的承辦與管理力量等內(nèi)容�；�本準入條件執(zhí)行鄂政辦發(fā)〔2013〕6號文件精神，具體要求在招標文書中注明。

（三）合同管理。市衛(wèi)生局與中標商業(yè)保險機構(gòu)參照省統(tǒng)一制定的合同范本簽訂保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年，合同每年簽訂。按照“保本微利”的原則，全市新農(nóng)合大病保險綜合費率(包括盈利與經(jīng)營管理成本)控制在大病保險籌資總額的4.5%以內(nèi)，具體經(jīng)招投標確定。商業(yè)承保機構(gòu)按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。商業(yè)承保機構(gòu)不得以盈虧和上級審批等為由，拒付、緩付或跨年度結(jié)算應(yīng)支付給參合患者的報銷費用。如因違反合約或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。商業(yè)承保機構(gòu)不得捆綁或強制推銷其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

五、就醫(yī)與補償

大病保險就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按新農(nóng)合有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。商業(yè)保險機構(gòu)要合理設(shè)置經(jīng)辦機構(gòu)，明確崗位職責，配備醫(yī)療、財會等專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)較高的服務(wù)人員，專門負責新農(nóng)合大病保險報銷業(yè)務(wù)，提高理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率。商業(yè)保險機構(gòu)要加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院、自負費用超過大病保險起付線的參合患者提供新農(nóng)合補償與大病保險報銷“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)過新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)。參加患者自負費用超過大病保險起付線時，承辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)應(yīng)自動顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時獲得大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依規(guī)及時、合理支付醫(yī)療機構(gòu)墊付的大病保險報銷費用，采取向定點醫(yī)療機構(gòu)先預(yù)付后結(jié)算的資金支付模式。同時要采用與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公的模式，方便非即時結(jié)報患者辦理大病保險報銷手續(xù)。

六、監(jiān)督管理

（一）加強大病保險資金管理。各縣（市、區(qū)）財政對新農(nóng)合大病保險資金實行專賬管理。經(jīng)當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核后，由財政部門按季度分期分批撥付給商業(yè)承保公司，留20%待年底考核后，于次年2月1日前據(jù)實撥付。承保的商業(yè)保險機構(gòu)在財政部門設(shè)立專賬的商業(yè)銀行開設(shè)大病商業(yè)保險專戶，實行封閉運行，不得與其他類保險資金混用。新農(nóng)合大病保險資金年度出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余低于合同約定的綜合費率以下時，中標保險公司獲得所有結(jié)余部分；結(jié)余超過合同約定綜合費率以上時，中標保險公司獲得合同約定的綜合費率部分，剩余部分和全部利息均結(jié)轉(zhuǎn)作為下年度大病保險資金使用。新農(nóng)合大病保險資金出現(xiàn)年度虧損時，政策性虧損超出大病保險綜合費率部分由市級與商業(yè)承保機構(gòu)按4:6比例分擔，非政策性虧損全部由商業(yè)承保機構(gòu)承擔。

（二）加強商業(yè)保險機構(gòu)監(jiān)管。市衛(wèi)生局負責會同相關(guān)部門建立以保障水和參合農(nóng)民滿意度的商業(yè)保險機構(gòu)考核機制，衛(wèi)生、財政部門要定期對商業(yè)保險機構(gòu)履行招標承諾、按規(guī)定時限及比例理賠、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、保險合同履行情況，以及對參合患者的大病保險政策宣傳咨詢等情況進行考核，促進商業(yè)保險公司提高服務(wù)質(zhì)量。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時報銷醫(yī)療費用，維護參合人員信息安全，對違法違約行為及時處理。財政部門負責新農(nóng)合大病保險資金的籌集、撥付、專戶運營和資金監(jiān)管。

（三）加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。各級衛(wèi)生行政部門依據(jù)臨床路徑管理、規(guī)范化診療措施標準，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)積極參與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用管控，通過審核扣減不合理費用、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量、協(xié)同推進支付方式改革等方式，控制醫(yī)療費用不合理增長。市新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要將商業(yè)保險機構(gòu)控制醫(yī)療費用不合理增長的措施及效果納入商業(yè)保險機構(gòu)考核體系，將考核結(jié)果作為保費撥付的重要依據(jù)之一。

新農(nóng)合大病保險政策從2013年1月1日起執(zhí)行，與新農(nóng)合運行年度一致。以后，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，根據(jù)國家和省相關(guān)政策適時調(diào)整大病保險籌資標準、報銷政策、監(jiān)督管理等方面的內(nèi)容。