一、如何計算醫(yī)療保險門診待遇

參加綜合醫(yī)療保險的參保人具有個人賬戶，其計算辦法為：基本醫(yī)療保險費中個人繳交的部分(即繳費工資的2%)全部計入個人賬戶;基本醫(yī)療保險費中用人單位或市社會保險機構繳交的部分，35周歲(不含35周歲)以下的在職參保人，30%計入個人賬戶;35周歲以上45周歲(不含45周歲)以下的在職參保人，40%計入個人賬戶;45周歲以上的在職參保人，50%計入個人賬戶;退休人員60%計入個人賬戶。

綜合醫(yī)療保險參保人的門診基本醫(yī)療費用和門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付;個人賬戶不足支付的，其在醫(yī)療保險年度內(nèi)(7月1日至下年6月30日)超過市上年度城鎮(zhèn)職工年均工資10%以上的門診基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

個人賬戶積累額達到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。

參保人離開本市的，個人賬戶余額轉入其戶口所在地的社會保險機構;當?shù)責o相應機構的，一次性發(fā)還給本人。參保人死亡的，個人賬戶余額一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，轉入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

綜合醫(yī)療保險參保人門診時，因病情需要并經(jīng)市社會保險機構或者其授權的醫(yī)療機構核準后，在門診做大型醫(yī)療設備檢查或治療，其費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療費用一般為自理，但參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，和綜合醫(yī)療保險參保人一樣，經(jīng)市社會保險機構核準，其基本醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

二、醫(yī)療保險的結算程序是怎樣的|？

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫(yī)療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。

經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點的醫(yī)療機構及異地醫(yī)療機構住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

(三)異地安置人員結算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機構，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫(yī)療機構就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費

用票據(jù)、復式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結算。

(四)轉診轉院結算

1、參保人員因定點醫(yī)療機構條件所限或因?qū)？萍膊∞D往其它醫(yī)療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報市醫(yī)保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉診轉院規(guī)定在定點醫(yī)療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫(yī)療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用。