國建立新型社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索開始于上世紀(jì)末。經(jīng)過20年的努力，目前已分別建立起針對城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人數(shù)超過13億，進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代。

然而，隨著人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展階段的變化，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行面臨前所未有的挑戰(zhàn)。這突出地表現(xiàn)為醫(yī)保基金的局部性收支失衡，即在基金總體盈余的同時(shí)，部分地區(qū)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保出現(xiàn)了不同程度的收不抵支。有關(guān)資料顯示，在2013年，全國職工醫(yī)保資金入不敷出的統(tǒng)籌地區(qū)有225個(gè)，居民醫(yī)保資金有108個(gè)。另外，從全局來看，基金支出增長過快也帶來隱形缺口壓力，職工醫(yī)保支出增幅比收入增幅高1.1個(gè)百分點(diǎn)，居民醫(yī)保高出9.0個(gè)百分點(diǎn)。如果這一趨勢持續(xù)下去，醫(yī)保基金可能將要面對難以為繼的困境。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)性削弱的原因

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度面對的可持續(xù)發(fā)展難題是多方面因素共同作用的結(jié)果。

首先，我國人口快速老齡化遭遇經(jīng)濟(jì)增速換檔期，二者交互作用，是導(dǎo)致醫(yī)保基金收支壓力的根本原因。自2010年起至21世紀(jì)中葉，我國將經(jīng)歷人口總量迅速下降和老年人口占比急劇攀升的“兩面夾擊”過程，人口快速老齡化、未富先老、人口年齡結(jié)構(gòu)質(zhì)變同時(shí)發(fā)生，人口形勢嚴(yán)峻。與此同時(shí)，我國經(jīng)濟(jì)增速由高速轉(zhuǎn)向中高速。這意味著，要滿足老年人口日益膨脹的醫(yī)療支出需求，實(shí)現(xiàn)與支出相匹配的醫(yī)保基金收入，無論是社會還是家庭都要付出更為艱巨的努力。

其次，醫(yī)保制度間銜接不暢，統(tǒng)籌層次過低，導(dǎo)致醫(yī)保基金的局部危機(jī)快速浮現(xiàn)。我國醫(yī)保制度的三個(gè)組成部分一直以來都是“各自為政”，單獨(dú)運(yùn)行。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保歸社會保障部門管理，新農(nóng)合卻在衛(wèi)生系統(tǒng)的范圍內(nèi)，資金籌集模式、籌集標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)都存在很大差距。這一方面加大了管理的復(fù)雜性，為人口流動(dòng)設(shè)置了障礙，更為重要的是，加大了提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的難度，使其只能維持在地市級統(tǒng)籌，甚至是縣級統(tǒng)籌水。低層次統(tǒng)籌導(dǎo)致各地間醫(yī)保基金無法調(diào)劑余缺，實(shí)際上是縮小了醫(yī)保基金的保險(xiǎn)池，弱化了社會保險(xiǎn)同舟共濟(jì)的功能，是與實(shí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷相違背的。

再次，醫(yī)保制度未建立起有效的控費(fèi)措施。這一方面體現(xiàn)在，醫(yī)保繳費(fèi)中個(gè)人繳費(fèi)比例過低，尤其是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合中，財(cái)政補(bǔ)貼增幅一直高于個(gè)人繳費(fèi)增幅，財(cái)政補(bǔ)貼在籌資總額中所占比例已由最初的一半左右上升至四分之三。這導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)與所享受的待遇之間關(guān)系微弱，無法激發(fā)參保人多繳費(fèi)以及節(jié)省資金的意愿。另一方面，在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付方式上，我國現(xiàn)行的按服務(wù)付費(fèi)的支付模式容易引發(fā)誘導(dǎo)消費(fèi)問題，這很大程度上造成了醫(yī)療費(fèi)用居高不下，醫(yī)保資金浪費(fèi)嚴(yán)重。

最后，在養(yǎng)老保險(xiǎn)逐漸并軌的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)仍舊在小范圍內(nèi)存在雙軌制。目前，部分省直機(jī)關(guān)和中央在京的國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位仍單獨(dú)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，在資金來源、計(jì)發(fā)辦法、待遇水等方面與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)均有不同。這不利于加強(qiáng)基金的統(tǒng)籌功能，也與社會保險(xiǎn)追求公的基本特征不符。

多措并舉促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開源節(jié)流

要解決醫(yī)保制度的可持續(xù)性問題，關(guān)鍵是從基本制度設(shè)計(jì)、監(jiān)督管理措施制定等方面入手，推進(jìn)醫(yī)保基金的開源節(jié)流。

首先，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，提高統(tǒng)籌層次。隨著1月3日《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》的印發(fā)，醫(yī)保制度整合的步伐開始加速。應(yīng)在此基礎(chǔ)上，推進(jìn)醫(yī)保制度跨區(qū)域銜接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。結(jié)合財(cái)政體制改革，最終促進(jìn)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的提高，解決醫(yī)保基金的結(jié)構(gòu)性失衡問題。

其次，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)各方的負(fù)擔(dān)比例，增強(qiáng)個(gè)人責(zé)任。逐步提高個(gè)人在各類醫(yī)保制度中的籌資責(zé)任，加強(qiáng)個(gè)人待遇與個(gè)人繳費(fèi)水之間的相關(guān)性，形成有效的激勵(lì)約束機(jī)制，控制醫(yī)保基金的支出規(guī)模。具體來看，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)個(gè)人籌資責(zé)任。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合中，改變財(cái)政補(bǔ)助占絕大部分的失衡局面，建立財(cái)政補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)的合理分擔(dān)機(jī)制。

再次，完善醫(yī)療保險(xiǎn)中的控費(fèi)制度，改革支付方式。改革支付模式是控制醫(yī)保基金支出規(guī)模的關(guān)鍵點(diǎn)之一。應(yīng)在按服務(wù)付費(fèi)的基礎(chǔ)上，逐步開展總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)制度改革。嘗試在部分常見大病中推行按病種付費(fèi)，通過規(guī)范和簡化操作流程來降低醫(yī)療成本。在門診中嘗試推行按人頭付費(fèi)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對疾病的早期預(yù)防，控制后期治療成本。

最后，嘗試引入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，應(yīng)對人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的沖擊。長期護(hù)理保險(xiǎn)是部分老齡化程度較高的國家籌集老年照料所需資金的重要方式，嘗試在我國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，能將當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的非醫(yī)療服務(wù)成本拆解出來，減輕老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)的沖擊。