2025年合肥醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例

更新時(shí)間：2023-08-12 07:17:09 高考知識(shí)網(wǎng) www.whxn.com.cn

醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例最新消息　

1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費(fèi))是怎么規(guī)定的?

答：參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)首次住院，在醫(yī)保范圍內(nèi)，本市一級(jí)(及以下)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院門檻費(fèi)分別為200元、400元、600元。

2.住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例是如何規(guī)定的?

答：在醫(yī)保范圍內(nèi)，一個(gè)年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)在門檻費(fèi)以上、至6萬元以下的部分，個(gè)人承擔(dān)比例分別為一級(jí)醫(yī)院6%、二級(jí)醫(yī)院8%、三級(jí)醫(yī)院10%;退休人員及工作年限滿30年以上的在職職工，個(gè)人承擔(dān)比例減半。6萬元至30萬元個(gè)人承擔(dān)比例為4%，30萬元以上部分基金不予支付。

3.住院治療醫(yī)保用藥是怎么規(guī)定的?

答：參保人員住院治療用藥按《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定，分為甲類和乙類藥品。使用甲類藥品發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，使用乙類藥品先由參保人員自付一定比例，余下部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用《藥品目錄》以外的藥品，醫(yī)保基金不予報(bào)銷。

4.醫(yī)保結(jié)算單上的自付和自費(fèi)費(fèi)用如何理解?

答：自付費(fèi)用是指醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，包括統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費(fèi))、乙類藥品和醫(yī)用材料中個(gè)人支付的費(fèi)用。自費(fèi)費(fèi)用是指醫(yī)保目錄外的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院在使用醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)事先告知參保人員。

5.需要轉(zhuǎn)外地住院的手續(xù)怎么辦?

答：參保人員所患疾病在本市最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院難以確診或無有效治療手段的，可轉(zhuǎn)外地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。轉(zhuǎn)院時(shí)參保人員持轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)院開具的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，到市醫(yī)保中心備案(市政務(wù)區(qū)政務(wù)環(huán)路88號(hào)三樓，電話3536433、3536111)。

6.在外地突發(fā)疾病需住院治療怎么辦?

答：參保人員在異地突發(fā)疾病需住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，并且在入院后3個(gè)工作日內(nèi)與市醫(yī)保中心聯(lián)系(電話3536111)辦理登記備案手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的費(fèi)用將不予報(bào)銷。

7.門診特殊病待遇如何申請(qǐng)?

答：患有高血壓三期、糖尿病等25種疾病，需日常門診拿藥治療的，可向市醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理門診特殊病就診卡(廬江路與金寨路交叉口，原市勞動(dòng)保障局三樓，電話2613036)。

醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
　　合肥市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷
　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程圖

　　合肥市購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
　　報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
　　住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
　　1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。
　　4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br合肥市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷
　　情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群
　　根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
　　以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)使用。
　　對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。

　情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
　　這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒有開始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
　　同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
　　被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷。
　　從報(bào)銷情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
　　合肥市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
　　退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的