第五章　建立門診統(tǒng)籌和統(tǒng)籌基金
　　第十五條　建立門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌基金從當年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費總額中提取，主要用于支付門診醫(yī)療費用。
　　(一)參保人員按每人每年50元的標準籌集，籌資標準適時調(diào)整。
　　(二)門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)或基層醫(yī)療機構(gòu)中確定。
　　(三)門診統(tǒng)籌不建立個人賬戶，門診醫(yī)療費不設起付標準。
　　第十六條　建立統(tǒng)籌基金。當年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費總額按上述規(guī)定劃入門診統(tǒng)籌基金后，余下部分用于建立統(tǒng)籌基金，主要用于支付居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診特殊慢性病、住院、學生意外傷害、生育等醫(yī)療費用以及參加城鎮(zhèn)居民大病保險的費用。
第六章　基本醫(yī)療保險支付
　　第十七條基本醫(yī)療保險支付范圍。
　　(一)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。
　　(二)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》的范圍。
　　(三)符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍。
　　第十八條基本醫(yī)療保險不予支付范圍。
　　(一)超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。
　　(二)應當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫(yī)療費用。
　　(三)應當由第三人負擔的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
　　(四)應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用。
　　(五)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用。
　　(六)法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。
第七章基本醫(yī)療保險待遇
　　第十九條　門診醫(yī)療待遇。
　　(一)參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)或基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金支付55%，個人支付45%。
　　(二)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學生，在其具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點協(xié)議的學校醫(yī)院(包括衛(wèi)生所、醫(yī)務室)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人自付比例原則上不低于10%，具體分擔比例由學校醫(yī)院(包括衛(wèi)生所、醫(yī)務室)根據(jù)門診統(tǒng)籌基金收支余情況確定。
　　(三)門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元/人，超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。最高支付限額適時調(diào)整。
　　第二十條門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
　　(一)病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病，疾病名稱詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。
　　(二)申報手續(xù)。由個人持門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦(科)申報，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦(科)初審、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評審1次，從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制，治療的定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定。
　　(三)待遇標準。經(jīng)批準享受門診特殊慢性病(含2個病種以上)醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%;統(tǒng)籌基金起付標準為30元/人?月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
　　(四)最高支付限額。各病種實行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。
　　門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表

序號	疾病名稱	年度最高支付限額（元/人?年）
1	冠心病	2000
2	高血壓病（高危組）	2000
3	糖尿病	2000
4	甲亢	2000
5	慢性肝炎治療鞏固期	2000
6	慢性阻塞性肺疾病	2000
7	銀屑病	2000
8	精神病（限分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）	2500
9	類風濕性關(guān)節(jié)炎	2500
10	腦血管疾病后遺癥期	2500
11	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	2500
12	帕金森氏綜合征	2500
13	慢性充血性心衰	2500
14	肝硬化	2500
15	結(jié)核病活動期	2500
16	再生障礙性貧血	12500
17	重型和中間型地中海貧血	12500
18	血友病	12500
19	慢性腎功能不全	30000
20	各種惡性腫瘤	30000
21	器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療	30000

　　(五)門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區(qū)統(tǒng)一制定。
　　(六)門診特殊慢性病的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
　　第二十一條急診留觀醫(yī)療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室進行的醫(yī)療。
　　(一)參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)個人每次統(tǒng)籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
　　(二)急診留觀治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算統(tǒng)籌基金最高支付限額。
　　第二十二條住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，按以下辦法分擔支付。
　　(一)床位費支付標準。床位費統(tǒng)籌基金支付標準為20元/床?日。床位費低于標準的按實際發(fā)生數(shù)支付，高于標準的部分由個人支付。
　　(二)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費實行分擔支付，詳見統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔支付表。
　　統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔支付表

定點醫(yī)療機構(gòu)級別	統(tǒng)籌基金支付	個人負擔
一級以下	85%	15%
一級	80%	20%
二級	70%	30%
三級	50%	50%

　　經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準使用的體內(nèi)置入材料費用?5000元的，統(tǒng)籌基金支付40%。體內(nèi)置入材料費用(含單項醫(yī)療服務項目)?5000元的，統(tǒng)籌基金支付30%。
　　符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費，在上表規(guī)定基礎上，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%、10%;未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%、15%。
　　(三)統(tǒng)籌基金起付標準。年內(nèi)第一次住院，三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人統(tǒng)籌基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的，個人每次統(tǒng)籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
　　(四)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在基本醫(yī)療保險參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。超過年度最高支付限額的醫(yī)療費，可通過建立城鎮(zhèn)居民大病保險等途徑解決。
　　(五)跨年度住院醫(yī)療費結(jié)算。參保人員住院治療跨自然年度的，以出院結(jié)算的時間確定結(jié)算年度。
　　(六)出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天，慢性病不得超過14天。
　　(七)自費藥品及項目管理。定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，不得超過住院醫(yī)療費總額的5%。
　　(八)治療期限。病人長期住院治療的，每90天計為1次住院，不足90天的按1次住院次數(shù)計算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的，其住院從入住留觀室之日起計算。
　　第二十三條生育醫(yī)療待遇。
　　(一)享受生育醫(yī)療待遇條件：在繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費期間懷孕生育并符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定。
　　(二)享受生育醫(yī)療待遇不設起付標準，不設共付段，生育醫(yī)療費用實行限額支付，單胎順產(chǎn)的，統(tǒng)籌基金支付1000元;難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胞胎生育的，統(tǒng)籌基金支付1500元;納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額一并計算。
　　第二十四條學生意外傷害醫(yī)療待遇。
　　(一)在校學生在本學校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動中以及上下學途中發(fā)生的意外傷害事故，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費5000元以下(含5000元)，由統(tǒng)籌基金支付80%。學生意外傷害需住院治療的，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。
　　(二)其他意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，按照本辦法第十八條第(三)項的規(guī)定執(zhí)行。