報(bào)銷范圍擴(kuò)大，比例將有所提高

上月底，我市出臺(tái)了《關(guān)于全面建立泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，明年起，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

新政策最大變化是什么？新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

據(jù)悉，政策實(shí)施之后，原本參與新農(nóng)合的農(nóng)村居民，也將統(tǒng)一參與到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象，為具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有當(dāng)?shù)鼐幼∽C的非本市戶籍人員，各類學(xué)校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校生不受戶籍限制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不得重復(fù)參保，待遇不得重復(fù)享受。整合后，資金籌集和待遇報(bào)銷均由人社部門負(fù)責(zé)。成年居民和不在校的未成年人首次參保，在各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所、社區(qū)（村）勞動(dòng)保障站辦理參保手續(xù)，在指定銀行繳費(fèi)。以后每年續(xù)繳費(fèi)時(shí)，則直接憑“個(gè)人代碼”到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理即可。在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。

原繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同怎么辦？

利用兩至三年逐步統(tǒng)一

我市擬定了“一制兩檔、自由選擇”的整合思路，即繳費(fèi)和待遇分兩檔，參保人自由選擇，并從明年1月1日起在全市統(tǒng)一實(shí)施。

據(jù)政策規(guī)定，各市（區(qū)）可根據(jù)實(shí)際制定差別繳費(fèi)、差別待遇，即“一制兩檔”的居民繳費(fèi)和待遇享受制度，用2至3年時(shí)間過(guò)渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)、同一待遇標(biāo)準(zhǔn)即“一制一檔”，有條件的市（區(qū)）可直接試行“一制一檔”。實(shí)行“一制兩檔”的地區(qū)，居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將與待遇享受水相掛鉤。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度允許城鄉(xiāng)居民自愿選擇繳費(fèi)檔次。自愿選擇繳費(fèi)檔次后，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)不允許變更。

農(nóng)村五保對(duì)象、城市三無(wú)人員、城鄉(xiāng)享受最低生活保障對(duì)象等符合醫(yī)療救助條件人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，在民政部門確認(rèn)后，由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所統(tǒng)一為其辦理參保手續(xù)。

整合后待遇有何不同？

預(yù)計(jì)報(bào)銷比例會(huì)提高

政策規(guī)定，各市（區(qū)）將在綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費(fèi)水、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)指數(shù)等因素的基礎(chǔ)上，合理確定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不同繳費(fèi)檔次的門診和住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用基金均支付比例在75%左右，相比此前新農(nóng)合的報(bào)銷比例，有所提高。

另一方面，相對(duì)于新農(nóng)合，可報(bào)銷的藥品范圍將增加。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄統(tǒng)一執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，按照省衛(wèi)計(jì)委、人社廳等六部門關(guān)于慢性病延續(xù)性治療藥物的相關(guān)規(guī)定納入報(bào)銷范圍。診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍統(tǒng)一執(zhí)行《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，三項(xiàng)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)乙類目錄支付標(biāo)準(zhǔn)由各市（區(qū)）根據(jù)實(shí)際確定。

門診是否也可以報(bào)銷？

符合規(guī)定可報(bào)一半左右

門診方面，參保居民全部納入門診統(tǒng)籌制度的保障范圍，按照不同繳費(fèi)檔次享受相應(yīng)待遇水。門診統(tǒng)籌實(shí)行參保人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定點(diǎn)管理，一年一定。參保人在選擇的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通門診就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定支付。門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診多發(fā)病、常見(jiàn)病醫(yī)療費(fèi)用。參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，原則上基金支付比例在50%左右，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)實(shí)行封頂。

此外，門診慢性（特殊）病種，各市（區(qū)）可根據(jù)實(shí)際，對(duì)按低檔繳費(fèi)的參保居民繼續(xù)實(shí)施門診慢性病種待遇，逐步將門診慢性病種與門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行銜接。對(duì)參保居民按照不同繳費(fèi)檔次規(guī)定的特殊病種，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費(fèi)用參照各自繳費(fèi)檔次規(guī)定的住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，同一結(jié)算年度內(nèi)只收一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

而住院治療的，將按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)檔次不同，合理確定相應(yīng)的住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額。參保人員因病情需要并經(jīng)首診定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）同意轉(zhuǎn)診至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用累加計(jì)算并只需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)；參保人員經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后需轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌區(qū)（居民為首診定點(diǎn)）一級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）繼續(xù)康復(fù)治療的（限48小時(shí)內(nèi)），其醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用累加計(jì)算并不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。按照部、省要求開展異地就醫(yī)結(jié)算工作，將兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍。

我市還將建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例不低于50%，上不封頂。所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，給予不低于1200元的生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)助。凡住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)補(bǔ)助；高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。住院分娩有合并癥、并發(fā)癥的，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按住院報(bào)銷政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。