1、什么是城鄉居民大病保險?
“大病保險”,就是對參保人(新型農村合作醫療或者城鎮居民醫保)患高額醫療費用的大病,經基本醫療保險報銷后,個人負擔的合規醫療費用累計超過1.5萬元的,給予“二次報銷”。
2、什么是大病?
大病不是醫學病種的概念,而是以發生高額醫療費用作為界定標準。根據國務院醫改辦的解釋,“大病”其實就是讓一個家庭因病致貧返貧的病。按國際慣例,一年內看病花的錢相當于一個年度城鄉居民年人均可支配收入,就是災難性的醫療支出。
3、城鄉居民大病保險需不需要老百姓再次繳費?
城鄉居民只要參加了新型農村合作醫療或者城鎮居民醫保即可享受大病保險,不需要另外繳費。
4、城鄉居民大病保險的補償標準?
全市城鄉居民大病保險起付線統一為1.5萬元(度在全市新的起付線標準未公布之前,仍執行標準)。低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償:3萬元(含)以內部分報銷50%,3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%,8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%,15萬元以上部分報銷80%,年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關政策分級轉診應降低支付比例。
根據有關規定,一個自然年度即當年1月1日至12月31日內,參保人員可以累計起來一起報銷。比如第一次住院經基本醫保支付后的合規醫療費用沒有達到起付線1.5萬元,無法進行大病報銷補償,但第二次或再次住院又產生了一部分醫療費用,兩次或多次累計的合規醫療費用超過1.5萬元起付線,就可以一起進行大病報銷補償。
5、哪些費用可以報?
城鎮居民基本醫療保險的合規醫療費用包括《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》的藥品費用以及經有關部門批準同意已納入城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用。
新型農村合作醫療保險的合規醫療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經有關部門批準同意已納入新型農村合作醫療保險支付范圍的醫院制劑的藥品費用。如省人力資源社會保障和衛生計生部門根據國家有關政策和全省大病保險基金運行情況適時調整合規醫療費用范圍,我市將相應調整合規費用范圍。
6、城鄉居民大病保險的承辦機構的承辦方式是什么?
由市政府從省級招標確定入圍的商業保險機構中通過招標選定1-2家承辦本市大病保險業務。在市、縣級城鄉居民基本醫保經辦機構服務大廳、定點醫療機構設立大病保險服務窗口,配備專職工作人員,制定統一的服務流程,簡化報銷手續,提供“一站式”即時結算服務。
7、什么時候開始補償?
從1月1日開始追補。
8、算算能報多少?
答:大病保險是按合規醫療費用高低分段制定補償比例:3萬元(含)以內部分,報銷50%;3萬元以上至8萬元(含)部分,報銷60%;8萬元以上至15萬元(含)部分,報銷70%;15萬元以上部分報銷80%,年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關政策分級轉診的將降低支付比例。舉個例子:比如一個參合農村居民,患大病共花15萬元,假定基本醫保報銷了9萬元,個人需支付的醫療費用還有6萬元,其中合規醫療費用為4.7萬元。根據政策設計,大病報銷的起付線為1.5萬元,起付線以上的3.2萬元分兩段報銷。3萬元可以報銷50%,即報銷1.5萬元;0.2萬元可報銷60%,即0.12萬元,加起來“大病保險”實際可再報銷1.62萬元。加上基本醫保最初報銷的9萬元,患者一共報銷達10.62萬元。
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