為進(jìn)一步鞏固完善我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，著力提高大病保險(xiǎn)保障水，減輕高額費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào)）以及《省政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（皖政辦[2015]55號(hào)）的精神要求，結(jié)合實(shí)際，制定本指導(dǎo)方案。

一、原則與目標(biāo)

堅(jiān)持“以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動(dòng)”的基本原則，在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)全省覆蓋的基礎(chǔ)上，2016-2017年度，進(jìn)一步鞏固完善我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，逐步提高統(tǒng)籌層次，逐步提高籌資水和保障水，大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例最低不少于50%，并通過緊密銜接新農(nóng)合基本醫(yī)療保障及醫(yī)療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，加強(qiáng)承辦能力建設(shè)，推進(jìn)大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)與簡(jiǎn)便結(jié)報(bào)，提高工作效能。

二、政府采購(gòu)

（一）確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司。各試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)公司管理承辦能力、醫(yī)療管控能力、信息系統(tǒng)、專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈利率、承辦連續(xù)性等因素，通過競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式，從中標(biāo)6家商業(yè)保險(xiǎn)公司中，擇優(yōu)選擇1家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦本地區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，并與之簽訂度承辦合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同有效期1年。到期后可以續(xù)簽，也可以在6家中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司中另選。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保并軌到新農(nóng)合的統(tǒng)籌地區(qū)，經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司須同時(shí)承辦該地區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司名單：國(guó)元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司安徽省分公司、中國(guó)太洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安徽省分公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司、安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司。

（二）確定人均籌資標(biāo)準(zhǔn)。以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，依據(jù)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案規(guī)定的待遇為基礎(chǔ)，按照“以支定收”原則，科學(xué)測(cè)算新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)。，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)全省均提高到30元左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)卮蟛“l(fā)病率等情況精算，并通過與商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式確定。根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行及政策調(diào)整等實(shí)際情況，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)可實(shí)行年度動(dòng)態(tài)調(diào)整。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金以統(tǒng)籌地區(qū)為單位籌集，有新農(nóng)合基金結(jié)余的地區(qū)，可利用歷年結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)基金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在當(dāng)年籌集基金中予以安排。

（三）確定盈利率。遵循“保本微利”的原則，統(tǒng)籌地區(qū)通過競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式合理確定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)盈利率。原則上，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)盈利率控制在2-3%的范圍之內(nèi)。

三、基金管理

（一）基金用途。大病保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用；支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。

（二）基金賬戶。承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立收入賬戶和賠付支出賬戶，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)須實(shí)行專賬管理、單獨(dú)核算，封閉運(yùn)行。

（三）基金撥付。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同約定額（人均籌資標(biāo)準(zhǔn)*參合人數(shù)），應(yīng)由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政部門按季度從新農(nóng)合基金財(cái)政專戶撥付至商業(yè)保險(xiǎn)公司的收入賬戶。撥付時(shí)間為每季度的第1個(gè)月份，每季度撥付額為大病保險(xiǎn)合同約定額的1/4。

（四）基金結(jié)算。按照以下順序進(jìn)行合同年度基金結(jié)算。原則上，應(yīng)在參合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保險(xiǎn)賠付，在4月底之前完成大病保險(xiǎn)基金盈虧結(jié)算。

1.提取盈利。在一個(gè)合同年度內(nèi)，承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司首先按照統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)專項(xiàng)基金預(yù)算總額×盈利率預(yù)算提取盈利部分，提取盈利部分后的專項(xiàng)基金數(shù)額作為盈虧結(jié)算的基數(shù)（利息不計(jì)入基數(shù)）。

2.結(jié)余返還。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款后，如有結(jié)余，結(jié)余部分全部返還新農(nóng)合基金財(cái)政專戶。

3.風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款后，如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金虧損，由新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)公司分擔(dān)，具體分?jǐn)偙壤�由統(tǒng)籌地區(qū)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司在合同中約定。

四、補(bǔ)償辦法與標(biāo)準(zhǔn)

（一）計(jì)算大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用。大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。參合年度，參合農(nóng)民享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間規(guī)定一致。

計(jì)算公式：大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者住院及特慢病門診醫(yī)藥費(fèi)用?不合規(guī)費(fèi)用?新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用?原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次起付線累計(jì)計(jì)算）?大病保險(xiǎn)起付線。

大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。按病種付費(fèi)病種住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。

（二）大病保險(xiǎn)不合規(guī)費(fèi)用范圍。下列醫(yī)藥費(fèi)用列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)不合規(guī)費(fèi)用范圍：

1.在非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

2.門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

3.《安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。

4.各類器官、組織移植的器官源和組織源。

5.單價(jià)超過0.5萬元的新農(nóng)合基金不予支付以及支付部分費(fèi)用的檢查、治療類項(xiàng)目，超過0.5萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類項(xiàng)目按照（0.5萬元*數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

6.單價(jià)（計(jì)價(jià)單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類藥品按照（1萬元*數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

7.單價(jià)（最小使用計(jì)價(jià)單位）超過3萬元的醫(yī)用材料，超過3萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類醫(yī)用材料按照（3萬元*數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

8.臨床使用第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外)的費(fèi)用。

9.參合年度累計(jì)住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用）。

10.同時(shí)超出《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

11.超出安徽省《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（大病保險(xiǎn)系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。

12.享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

13.他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；出國(guó)和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

14.因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。

15.統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其它不合規(guī)的醫(yī)藥費(fèi)用。

（三）起付線。遵循“盡力保障”原則，根據(jù)基金承受能力，各統(tǒng)籌地區(qū)在1-2萬元范圍內(nèi)自行確定大病保險(xiǎn)起付線，并依據(jù)基金運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

困難群體大病保險(xiǎn)起付線規(guī)定。原則上，困難群體大病保險(xiǎn)起付線減半計(jì)算，或降低至0.5-1萬元，具體由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。困難群體對(duì)象范圍由省政府或省級(jí)民政、扶貧等部門另文規(guī)定。持有規(guī)定的困難群體證件的參合患者(以持證為準(zhǔn))方可享受大病保險(xiǎn)起付線傾斜標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)建立困難群體數(shù)據(jù)庫(kù)并與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。

（四）分段補(bǔ)償比例。大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例（表1），各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額。

表1：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例

（五）封頂線。原則上，省內(nèi)就醫(yī)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償不設(shè)封頂線。省外就醫(yī)（是指參合年度累計(jì)大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用中含有省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的患者）設(shè)年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂線，原則上為15-20萬元，具體由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力分別規(guī)定。

五、報(bào)銷方式與材料

（一）報(bào)銷次序。參合患者先辦理新農(nóng)合報(bào)銷，后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷。自行購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請(qǐng)新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)報(bào)銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

（二）報(bào)銷頻次。大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額。

（三）報(bào)銷流程。大病患者單次住院合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，原則上，承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)。暫無條件實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，可在縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)，力爭(zhēng)實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。具體報(bào)銷流程由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際具體規(guī)定。

（四）報(bào)銷材料。按照必要與簡(jiǎn)便原則，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商后，具體從以下大病保險(xiǎn)補(bǔ)償材料中從簡(jiǎn)選擇確定（能通過信息系統(tǒng)對(duì)接的材料，盡可能簡(jiǎn)化為電子文檔）：

1.參合居民身份證或戶口簿原件；

2.參合證（卡）原件；

3.新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單；

4.費(fèi)用清單,或加蓋原件收取單位公章的復(fù)印件；

5.出院小結(jié),或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件；

6.特殊慢性病患者提供慢病證，或者二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊慢性病診斷證明、門診病歷；

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票,或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件。

8.統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他需提供的證明材料。

參合患者新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

六、其他管理要求

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)要制定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，完善政策措施，做好制度銜接，完善對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的合同管理與考核管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，推行新農(nóng)合支付方式改革，嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲與不合理增長(zhǎng)，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司針對(duì)大病患者開發(fā)和提供新的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）各承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)能力建設(shè)，開展大病保險(xiǎn)輿論宣傳和政策解釋工作，簡(jiǎn)化報(bào)銷材料與報(bào)銷流程，認(rèn)真履行大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用審核及結(jié)報(bào)，完善優(yōu)化信息系統(tǒng)及相關(guān)支持條件，提供新農(nóng)合基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)報(bào)服務(wù)。