第一條 為建立健全本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善本市社會(huì)保障體系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》(桂人社發(fā)〔2012〕86號(hào))，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市本級(jí)及柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六縣行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照本規(guī)定執(zhí)行。

第三條 建立本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn))制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水與本市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要以單位整體方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位與職工雙方共同負(fù)擔(dān)，權(quán)利與義務(wù)對(duì)等;基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，具體辦法另行制定。

第五條 在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，逐步建立多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等保障機(jī)制。鼓勵(lì)單位和個(gè)人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。

第六條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：

(一)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策;

(二)制定本市醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定和制度，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、個(gè)人賬戶劃入比例、醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見;

(三)根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)的規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)部門制定本市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法;

(四)會(huì)同有關(guān)部門對(duì)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審定;

(五)監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及用人單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況，依法查處各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為;

(六)對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局和市屬各縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政管理和監(jiān)督;

(七) 協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門關(guān)系。

第七條 市屬各縣人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)對(duì)本縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：

(一)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策;

(二)配合市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審定;

(三)監(jiān)督、檢查本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及用人單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況，配合市人力資源和社會(huì)保障行政部門依法查處各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為;

(四)配合市人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)本縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督。

(五)協(xié)調(diào)本縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門關(guān)系。

第八條 市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)統(tǒng)一承辦和管理全市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：

(一)負(fù)責(zé)辦理市本級(jí)所轄用人單位和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù);

(二)負(fù)責(zé)市本級(jí)所轄用人單位和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收;

(三)負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付及稽核;

(四)具體負(fù)責(zé)編制全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，按規(guī)定上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

(五)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水及費(fèi)用支出情況，向上級(jí)部門提供相關(guān)政策調(diào)整的建議及依據(jù);

(六)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，并依照協(xié)議對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理;

(七)負(fù)責(zé)審核支付全市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，檢查和審核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用情況;

(八)對(duì)參保單位申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行稽核，依據(jù)服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查、調(diào)查工作，指導(dǎo)、監(jiān)督各縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作;

(九)做好相應(yīng)的各項(xiàng)配套服務(wù)工作;

(十)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

第九條 各縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦本縣醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：

(一)負(fù)責(zé)辦理本縣所轄用人單位和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù);

(二)負(fù)責(zé)本縣所轄用人單位和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收;

(三)配合市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，按規(guī)定填報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

(四)配合市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局，與本縣定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議并對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的情況進(jìn)行考核;

(五)配合市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局，受理本縣用人單位和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)并進(jìn)行審核支付，檢查和審核本縣定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用情況;

(六)做好相應(yīng)的各項(xiàng)配套服務(wù)工作;

(七)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

第十條 城區(qū)人力資源和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作，其主要職責(zé)是：

(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī);

(二)及時(shí)申報(bào)社區(qū)內(nèi)退休人員的增減變動(dòng)情況并辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù);

(三)協(xié)助市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局管理本城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)和執(zhí)行相關(guān)文件精神。

第十一條 用人單位應(yīng)成立職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專(兼) 職工作人員，其主要職責(zé)是：

(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法律法規(guī);

(二)如實(shí)申報(bào)本單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，填報(bào)本單位醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)報(bào)表，及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)定期向本單位職工公布單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況;

(四)按月及時(shí)申報(bào)本單位人員增減變動(dòng)情況并辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù);

(五)對(duì)本單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)進(jìn)行管理，及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)和執(zhí)行相關(guān)文件精神。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，配備專(兼) 職工作人員。其職責(zé)：

(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、法規(guī);

(二)負(fù)責(zé)管理本單位醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作，制定并落實(shí)管理措施;

(三)監(jiān)督、檢查本單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定、制度的情況;

(四)接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查;

(五)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)報(bào)表。

第十三條 組織成立本市醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中重要事項(xiàng)的協(xié)調(diào)。醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)成員由市人力資源和社會(huì)保障部門、市衛(wèi)生部門的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的有關(guān)專家組成。醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)相關(guān)管理辦法具體由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。

第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

第十五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工應(yīng)整體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以個(gè)人方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

凡以個(gè)人方式參保的人員統(tǒng)稱為靈活就業(yè)人員。靈活就業(yè)人員新參保時(shí)應(yīng)具有本市城鎮(zhèn)戶籍。

第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)(含門診、住院醫(yī)保待遇)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)(僅住院醫(yī)保待遇)。

(一)下列用人單位和個(gè)人，應(yīng)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：

1.城鎮(zhèn)所有企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工(包括符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的退休、退職人員)。

2.城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工。

3.城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。

(二)2013年9月30日以前按原政策參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個(gè)人，可繼續(xù)按照住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi);2013年10月1日起不再辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)新參保和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)變更為住院醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)。

第十七條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)一管理，具體辦法另行制定。

第十八條 一至六級(jí)殘疾軍人應(yīng)按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十九條 外國(guó)人及港、澳、臺(tái)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定辦理。

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)年度(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保年度)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳和結(jié)算年度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)以每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)醫(yī)保年度。

第二十一條 用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別如下：

(一)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳費(fèi)，用人單位按職工繳費(fèi)基數(shù)的7.5%繳費(fèi)。

(二)2013年9月30日前按原政策已參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工個(gè)人不繳費(fèi)，用人單位按職工繳費(fèi)基數(shù)的4%繳費(fèi)。

第二十二條 用人單位在職職工的月繳費(fèi)基數(shù)按個(gè)人上年度均月工資額確定，如個(gè)人工資高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工均工資300%的，以300%為繳費(fèi)基數(shù);低于60%的，以60%為繳費(fèi)基數(shù)。

無法明確繳費(fèi)基數(shù)的參保人員，統(tǒng)一以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第二十三條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)按上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工均工資的60%確定，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn),按9.5%的比例繳費(fèi);2013年9月30日前按原政策已參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，按4%的比例繳費(fèi)。

第二十四條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人(包括單位職工和靈活就業(yè)人員)，達(dá)到法定退休年齡時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年，且在本市(含六縣)實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年以上，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按月核定。

第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。

2002年7月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或軍隊(duì)服役年限視同繳費(fèi)年限。

參保人員按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入后，其在原統(tǒng)籌地區(qū)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，及退役軍人在軍隊(duì)服役期間繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，視同繳費(fèi)年限。

個(gè)人被判服刑、被勞動(dòng)教養(yǎng)或受開除處分之前的視同繳費(fèi)年限及實(shí)際繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

視同繳費(fèi)年限核定辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局另行制定。

第二十六條 參保人員經(jīng)行政主管部門批準(zhǔn)退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未達(dá)到繳費(fèi)年限規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)的，不享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，男性年滿60周歲、女性年滿55周歲時(shí)，應(yīng)申請(qǐng)辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限及補(bǔ)繳辦法按本規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休及男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員，新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)按照本規(guī)定一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十八條 退休人員或男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員，一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以辦理補(bǔ)繳時(shí)本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年均工資為繳費(fèi)基數(shù)，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的由用人單位按7.5%的比例補(bǔ)繳，參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的由用人單位按4%的比例補(bǔ)繳。以個(gè)人身份參保的，由個(gè)人按照以上標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第二十九條 原選擇退休人員整體逐月繳費(fèi)的用人單位和逐年繳費(fèi)的靈活就業(yè)退休人員，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)到繳費(fèi)年限規(guī)定的，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未達(dá)到繳費(fèi)年限規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三十條 2002年7月1日起，用人單位應(yīng)按規(guī)定為職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工應(yīng)按規(guī)定參保而未參保的年限，由用人單位和個(gè)人共同補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)辦理補(bǔ)繳時(shí)確定的繳費(fèi)基數(shù)，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，由用人單位按7.5%的比例、個(gè)人按2%的比例補(bǔ)繳，并按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶;參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，由用人單位按4%的比例補(bǔ)繳。

靈活就業(yè)人員需補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由個(gè)人按照以上標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳，并按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶。

第三十一條 參保人員續(xù)保時(shí)需補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)根據(jù)停保時(shí)的險(xiǎn)種，按照以上標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第三十二條 退休人員或男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員一次性補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十三條 補(bǔ)繳的年限期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

第三十四條 已按有關(guān)規(guī)定繳納或補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第三十五條 參保人員繳費(fèi)基數(shù)暫按一年(醫(yī)保年度)一定。每年7月至次年6月執(zhí)行固定的繳費(fèi)基數(shù)。用人單位應(yīng)按時(shí)向市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工上一年度工資總額，市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。逾期不申報(bào)的，按照國(guó)家、自治區(qū)及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理,納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，專款專用，任何人不得擠占挪用，也不得用于衡財(cái)政預(yù)算。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和核算嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》及《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定和要求執(zhí)行。

第三十七條 建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理接受同級(jí)及上級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第三十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出實(shí)行年度總額控制，堅(jiān)持以收定支、收支衡的原則。當(dāng)年內(nèi)實(shí)際籌集的基金與支出的總醫(yī)療費(fèi)用之間出現(xiàn)較大差距時(shí)，由市政府召集相關(guān)部門協(xié)調(diào)，采取相應(yīng)對(duì)策，保證基金收支總額基本衡。

第三十九條 用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政體制及國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。

第四十條 用人單位或個(gè)人應(yīng)向單位所在地或戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)審核符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)按照參保地的繳費(fèi)比例按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四十一條 用人單位及其職工按月繳納及補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取銀行托收、單位轉(zhuǎn)賬、銀行解存現(xiàn)金或參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的其他方式繳入基金專戶。

靈活就業(yè)人員應(yīng)按年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每年6月25日以前續(xù)繳下一年度的保費(fèi)。下年度將達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員，在續(xù)繳下年度保費(fèi)時(shí)也可先繳至預(yù)計(jì)退休月份。繳費(fèi)地點(diǎn)為市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局委托的金融機(jī)構(gòu)。

第四十二條 用人單位參保職工有增減變動(dòng)的，應(yīng)及時(shí)到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第四十三條 2013年9月30日前按原政策已參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工(含退休職工)，需將住院醫(yī)療保險(xiǎn)變更為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，由單位辦理變更手續(xù)，靈活就業(yè)人員(含已轉(zhuǎn)退休的靈活就業(yè)人員)由個(gè)人辦理變更手續(xù)。辦理變更手續(xù)時(shí)，應(yīng)以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工年均工資為基數(shù)，由用人單位按 1.25%的比例補(bǔ)繳參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)期間(含退休一次性補(bǔ)繳期間)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，靈活就業(yè)人員由個(gè)人補(bǔ)繳。補(bǔ)繳的保費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。辦理變更手續(xù)并補(bǔ)繳費(fèi)后，用人單位及其職工從次月起、靈活就業(yè)人員從下一年度起按綜合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和支付待遇。

第四十四條 單位參保人員需變更為靈活就業(yè)人員的，應(yīng)根據(jù)原在單位時(shí)的參保險(xiǎn)種，一次性繳完當(dāng)年度剩余月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員需變更為單位參保人員的，已繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退回，辦理變更手續(xù)后從下一年度7月起以單位職工方式繳費(fèi)。已停保的靈活就業(yè)人員可即時(shí)辦理續(xù)保及變更手續(xù)，變更后次月起以單位職工方式繳費(fèi)，如需補(bǔ)繳停保期間保費(fèi)，按照補(bǔ)繳保費(fèi)的規(guī)定辦理。

第四十五條 停保是指參保人員暫停繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，包括以下情形：

(一)靈活就業(yè)人員未及時(shí)續(xù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)之日起停保;

(二)用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過三個(gè)月的，用人單位職工停保，停保時(shí)間從欠費(fèi)首月的1日起計(jì)算;

(三)參保人員因各種原因需暫停繳費(fèi)的，應(yīng)在未欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況下由用人單位或個(gè)人申請(qǐng)停保。停保時(shí)間從辦理停保手續(xù)的次月1日開始計(jì)算。

參保人員停保期間，不予辦理任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。需辦理變更手續(xù)的參保人員，應(yīng)先辦理續(xù)保，再辦理變更。

無論何種原因停保，停保期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

第四十六條 續(xù)保是指參保人員停保后恢復(fù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。續(xù)保時(shí)需補(bǔ)繳停保期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照補(bǔ)繳保費(fèi)的規(guī)定辦理。

停保三個(gè)月以內(nèi)續(xù)保的，從續(xù)保當(dāng)日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;停保超過三個(gè)月的，從續(xù)保當(dāng)日起計(jì)算90天后方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入是指參保人員將其在其他統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到本市，包括以下情形：

(一)本市用人單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入;

(二)靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入。

已由行政主管部門批準(zhǔn)退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金的人員，或男性年滿60周歲、女性年滿55周歲的人員，暫不辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入。

第四十八條 參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移入時(shí)，應(yīng)將在原統(tǒng)籌地區(qū)的個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入本市，在原統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。參保人員應(yīng)在新就業(yè)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)，再到原就業(yè)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。辦理移入手續(xù)30天后參保人員方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移出，是指參保人員將其在本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)。參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系移出時(shí)，個(gè)人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移，其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予轉(zhuǎn)移。

第五十條 退保是指參保人員終止在本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不再享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。辦理退保手續(xù)后，個(gè)人賬戶余額支付給本人或繼承人，無繼承人時(shí)歸入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員在繳費(fèi)所屬年度退保的，當(dāng)年度已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回。

第五十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為個(gè)人賬戶、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和統(tǒng)籌基金，按照國(guó)家、自治區(qū)、柳州市有關(guān)規(guī)定管理和計(jì)息。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶應(yīng)分開核算，嚴(yán)格界定支付范圍和責(zé)任，各自衡，不得互相擠占。

(一)個(gè)人賬戶

1. 個(gè)人賬戶從參保并繳費(fèi)的當(dāng)月起按規(guī)定劃入。在職職工個(gè)人賬戶按月劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳費(fèi)基數(shù)的4.25%;靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶按年劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人年繳費(fèi)基數(shù)的4.25%。個(gè)人經(jīng)行政主管部門批準(zhǔn)退休并辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)后，以行政主管部門批準(zhǔn)退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金時(shí)核定的個(gè)人退休工資或基本養(yǎng)老金為基數(shù)(如本人工資或養(yǎng)老金高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工均工資300%的，以300%的金額確定;低于60%的，以及無法明確基數(shù)的，以60%的金額確定)，按年劃入個(gè)人賬戶，劃入標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)的3%。

2. 個(gè)人賬戶結(jié)存資金為個(gè)人所有，只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用，支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)符合規(guī)定的本人門診醫(yī)療費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用、住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用以及其已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的父母、配偶和子女的門診醫(yī)療費(fèi)用或藥店購(gòu)藥費(fèi)用。具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，不得提取現(xiàn)金或挪用。

參保人員死亡，個(gè)人賬戶余額按法律有關(guān)規(guī)定繼承，如無繼承人，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。已進(jìn)行一次性繳費(fèi)的退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)死亡退保時(shí)，個(gè)人賬戶配額結(jié)算到死亡當(dāng)月，到死亡當(dāng)月個(gè)人賬戶配額尚有結(jié)余的，按規(guī)定返還;使用超支的，超支使用部分從統(tǒng)籌基金彌補(bǔ)。

3. 參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員不設(shè)個(gè)人賬戶。

(二)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金

將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的10%列為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于調(diào)劑基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金累計(jì)結(jié)余不應(yīng)超過當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入總額的50%。

(三)統(tǒng)籌基金

用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、劃入個(gè)人賬戶后，剩余部分劃入統(tǒng)籌基金，用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用。

第五十二條 參保人員個(gè)人賬戶做到日清月結(jié)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過適當(dāng)?shù)姆绞教峁﹤�(gè)人賬戶查詢服務(wù)。

第五十三條 用人單位應(yīng)按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位其職工自次月1日起凍結(jié)IC卡，符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。三個(gè)月以內(nèi)繳清欠繳的保費(fèi)后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，凍結(jié)期間墊付的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。超過三個(gè)月未繳清的，從欠費(fèi)首月的1日起停保，停保之后再繳費(fèi)，按續(xù)保辦理，停保期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)的情況，及時(shí)依法查處用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的行為。

第五十四條 基本醫(yī)療是指基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)和基本收費(fèi)。基本醫(yī)療范圍限定在國(guó)家、自治區(qū)所規(guī)定的范圍內(nèi)。基本醫(yī)療收費(fèi)嚴(yán)格按照物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第五十五條 按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五十六條 用人單位職工首次參保享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期為30天，靈活就業(yè)人員首次參保享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期為180天。等待期從初次繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的當(dāng)日開始計(jì)算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，由個(gè)人自行承擔(dān)。

第五十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)年度最高支付限額，即全年統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用最高金額，標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年均工資的6倍。

第五十八條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用或藥店購(gòu)藥費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶支付;個(gè)人賬戶用完后，再由個(gè)人現(xiàn)金支付。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用或藥店購(gòu)藥費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付。

第五十九條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付：

(一)參保人員每次住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是指使用統(tǒng)籌基金前必須由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用額度(不含自費(fèi)和先支付費(fèi)用)。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(靈活就業(yè)人員按在職人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，下同)：

(二)起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人現(xiàn)金支付。個(gè)人賬戶有余額時(shí)，可使用個(gè)人賬戶支付。

(三)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按以下比例支付：

第六十條 使用乙類藥品及醫(yī)用材料(含特殊一次性醫(yī)用材料)，進(jìn)行特殊檢查和特殊治療(以下簡(jiǎn)稱特殊檢治)，應(yīng)由個(gè)人按比例承擔(dān)先支付費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)乙類藥品：個(gè)人先支付費(fèi)用為藥品總額的10%或20%，其中重病人群住院時(shí)的個(gè)人先支付費(fèi)用為藥品總額的5%或15%。

(二)特殊檢查和特殊治療：

1. 一類特殊檢查和特殊治療，個(gè)人先支付費(fèi)用為總費(fèi)用的10%，其中重病人群住院時(shí)的個(gè)人先支付費(fèi)用為總費(fèi)用的5%。

2. 二類特殊檢查和特殊治療，個(gè)人先支付費(fèi)用為總費(fèi)用的20%，其中重病人群住院時(shí)的個(gè)人先支付費(fèi)用為總費(fèi)用的15%。

第六十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的費(fèi)用屬自費(fèi)，由個(gè)人自行承擔(dān)。

第六十二條 參保人員根據(jù)治療需要在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。因患急危重癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定報(bào)銷。

第六十三條 異地就診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

異地就診分臨時(shí)異地就診、短期異地就診和長(zhǎng)期異地就診。臨時(shí)異地就診是指參保人員臨時(shí)(3個(gè)月以內(nèi)，含3個(gè)月)在外出差、探親、旅游時(shí)突發(fā)疾病以及轉(zhuǎn)診在外，到當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;短期異地就診是指參保人員連續(xù)3個(gè)月以上至1年內(nèi)在外出差、探親、居住等，因疾病(不含擇期手術(shù))到所選定的當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;長(zhǎng)期異地就診是指參保人員連續(xù)在外地工作或居住1年以上，因疾病到所選定的當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

短期異地就診和長(zhǎng)期異地就診應(yīng)先到市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。異地就診所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按一定比例計(jì)算異地先支付費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān);其余部分再按市內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

異地先支付的比例分別為：

(一)臨時(shí)、短期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的為10%;在自治區(qū)外就診的為20%。

(二)長(zhǎng)期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的為5%;在自治區(qū)外就診的為10%。

第六十四條 門診慢性病是指經(jīng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專家確認(rèn)，治療時(shí)間較長(zhǎng)、治療費(fèi)用較高、門診可基本滿足治療需要的一些疾病。經(jīng)專家診斷并經(jīng)市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家確認(rèn)，參保人員在門診治療相應(yīng)門診大病時(shí)可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。

重病人群是指經(jīng)專家診斷患有指定的重大疾病并經(jīng)市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保人員，住院治療相應(yīng)疾病時(shí)在起付標(biāo)準(zhǔn)、先支付比例和個(gè)人比例上享受一定照顧。

門診慢性病和重大疾病管理辦法及待遇支付辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。門診慢性病和重大疾病的病種、具體確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)和用藥、檢查、治療等范圍由市人力資源和社會(huì)保障行政部門組織市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專家確定，可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第六十五條 參保人員應(yīng)憑醫(yī)療證和社保IC卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和社保IC卡記賬，由市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算;其余應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付。

第六十六條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)驗(yàn)《醫(yī)療證》，對(duì)癥治療。參保人員到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，藥店工作人員應(yīng)先驗(yàn)《醫(yī)療證》及藥品處方，方可售藥記賬。需住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，參保人員憑門診診斷意見和《醫(yī)療證》、社保IC卡辦理住院手續(xù)。

第六十七條 參保人員因各種原因已墊付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核可享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，參保人員應(yīng)按規(guī)定提供相關(guān)票據(jù)和材料，市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。其中應(yīng)由個(gè)人賬戶或個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶支付的部分，相應(yīng)從個(gè)人賬戶或個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶中支付給個(gè)人;應(yīng)由其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，從相應(yīng)的基金中支付給個(gè)人。

第六十八條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審定。市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局根據(jù)鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、兼顧需要的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店。

第六十九條 市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責(zé)任。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第七十條 對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算依據(jù)總量控制、彈性管理的原則進(jìn)行。可采用服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、定額結(jié)算及單病種結(jié)算等多種結(jié)算方式相結(jié)合。具體結(jié)算辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門另行制定。

第七十一條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的診治過程、醫(yī)療費(fèi)用、藥品用量及銷售等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供所需的全部資料及賬目清單。

第七十二條 用人單位應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金，逾期仍不繳納的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門依法予以處罰。

第七十三條 用人單位應(yīng)把繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況定期向參保人員公布。用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或不按規(guī)定公布繳費(fèi)情況的，參保人員可向市人力資源和社會(huì)保障行政部門或市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門依法處理。

第七十四條 用人單位不按規(guī)定為職工參保或不按時(shí)足額繳費(fèi)，致使職工無法正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，職工醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按照醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第七十五條 用人單位將不屬本單位職工的人員辦理參保并享受醫(yī)保待遇的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令本人退回違法所得，對(duì)單位及相關(guān)責(zé)任人員依法處理。

第七十六條 市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期和不定期稽核用人單位參保人數(shù)、工資總額和財(cái)務(wù)狀況，以確定其是否依法足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的規(guī)定，偽造、變?cè)臁⒐室鈿�滅有關(guān)賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》查處。

第七十七條 用人單位因瞞報(bào)、漏報(bào)、少報(bào)工資總額導(dǎo)致繳費(fèi)基數(shù)不真實(shí)的，按核定后的繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳的保費(fèi)按規(guī)定劃入統(tǒng)籌基金。

第七十八條 因用人單位或個(gè)人故意行為造成參保人員參保檔案不真實(shí)、不如實(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其限期改正，市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)規(guī)定處理。暫停待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬單位責(zé)任的由單位承擔(dān)，屬參保人員本人責(zé)任的由個(gè)人承擔(dān)。

第七十九條 每個(gè)參保人員只能參加一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只能享受一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定已由其他參保人員(包括本市及其他統(tǒng)籌地區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付或以其他方式得到報(bào)銷、補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)牟糠郑�本市醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以報(bào)銷支付。因單位或個(gè)人原因造成重復(fù)參保的，保留其中一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，繳費(fèi)年限重合部分不累加，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退還，原個(gè)人賬戶余額可合并使用。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反國(guó)家法律法規(guī)和自治區(qū)、柳州市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，以及違反與市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)協(xié)議的，市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除當(dāng)事人醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，拒付不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，中止或提前解除定點(diǎn)協(xié)議，個(gè)人已支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店的費(fèi)用，由市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)成醫(yī)院或藥店返還個(gè)人。市人力資源和社會(huì)保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改，通報(bào)衛(wèi)生行政部門依法處理。拒不整改或整改無效的，暫停或取消定點(diǎn)資格。違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失巨大，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八十一條 市縣人力資源和社會(huì)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由有關(guān)部門追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)有關(guān)人員予以行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其派出機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責(zé)任：

(一)在收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，審核、報(bào)銷、支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊、損公肥私的;

(二)利用職權(quán)和工作之便行賄受賄、謀取私利的;

(三)玩忽職守或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(四)有其他不法行為被投訴，經(jīng)查證屬實(shí)的。

第八十二條 參保人員有下列行為之一者，市人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其退回違法所得。違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失巨大，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)將本人《醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人就診;

(二)持他人《醫(yī)療證》冒名就診;

(三)私自偽造、涂改處方或費(fèi)用單據(jù)而多報(bào)醫(yī)療費(fèi)用;

(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定非法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

第八十三條 任何單位和個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，執(zhí)法部門應(yīng)當(dāng)追回被挪用的基金;有違法所得的，沒收違法所得，歸入醫(yī)療保險(xiǎn)基金;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八十四條 單位或個(gè)人舉報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員、市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策，用人單位瞞報(bào)、漏報(bào)、少報(bào)工資總額，侵害國(guó)家或參保人員利益等行為，由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局按查實(shí)追回違規(guī)金額的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足100元的按100元獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額超過5000元的按5000元獎(jiǎng)勵(lì)。

獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入每年財(cái)政預(yù)算，使用情況接受人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督。

第八十五條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府協(xié)調(diào)解決。

第八十六條 用人單位被依法撤銷、解散、破產(chǎn)、注銷和改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家、自治區(qū)及本市有關(guān)規(guī)定繳納職工(含退休人員)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定為參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員繳納一次性大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)先行辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保及繳費(fèi)。

第八十七條 本規(guī)定中職工上年度工資總額按自然年度統(tǒng)計(jì)。在職職工工資總額的計(jì)算，按《國(guó)家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》(國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第1號(hào)令)規(guī)定執(zhí)行。退休人員的工資總額包括行政主管部門核定的退休工資(基本養(yǎng)老金)總額、人力資源和社會(huì)保障部門核定的基本養(yǎng)老金總額。

第八十八條 6月30日前，柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六縣參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員，可繼續(xù)執(zhí)行用人單位6%、個(gè)人2%(靈活就業(yè)人員個(gè)人8%)的繳費(fèi)比例，在職職工、靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶劃入比例為3.8%。7月1日起，統(tǒng)一按本規(guī)定第二十一、第二十三、第五十一條執(zhí)行。

第八十九條 2013年10月1日起退休人員辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限及補(bǔ)繳辦法按本規(guī)定執(zhí)行。

第九十條 參保人員男性年滿60周歲、女性年滿55周歲后，如個(gè)人自愿終止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，可申請(qǐng)辦理退保手續(xù)，個(gè)人賬戶余額按規(guī)定返還，統(tǒng)籌基金不予退還。

第九十一條 參保人員年齡按月核算。參保人員的出生日期根據(jù)戶籍本或居民身份證確定，戶籍本和居民身份證不一致時(shí)，以戶籍本為準(zhǔn)。

第九十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本規(guī)定，對(duì)參保繳費(fèi)、基金征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理等具體事項(xiàng)制定實(shí)施細(xì)則。

第九十三條 本規(guī)定從2013年10月1日起執(zhí)行。