第一章 總 則

第一條　為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，加快完善社會(huì)保障體系，維護(hù)社會(huì)安定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院和省政府的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本規(guī)定。

第二條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循下列原則：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水要與我市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水相適應(yīng);

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理，執(zhí)行統(tǒng)一政策,市、縣(區(qū))分級(jí)管理;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān);

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第二章　管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第三條　各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(以下簡稱勞動(dòng)保障部門)是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門。其主要職責(zé)是：

(一)貫徹落實(shí)國家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，研究制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法;

(二)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格進(jìn)行審查;

(三)會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;

(四)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;

(五)法律、法規(guī)、規(guī)章賦予的其他職責(zé)。

第四條　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：

(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理;

(二)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，并對(duì)其履行情況進(jìn)行監(jiān)督;

(三)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算和支付;

(四)負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算、決算;

(五)行政主管部門賦予的其他職責(zé)。

第五條　財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)、審計(jì)等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，積極配合勞動(dòng)保障部門做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍

第六條　本市轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待條件具備后逐步實(shí)施。

第七條　離休人員(含建國前老工人)、老紅軍以及二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)仍按原資金渠道解決。

職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用仍按原規(guī)定執(zhí)行。

第四章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

第八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納：

(一)職工個(gè)人繳費(fèi)

職工按本人上年度月均實(shí)際工資收入的2%繳納，由單位代扣代繳;每季度繳納一次，繳納時(shí)間為每季度首月5日前。

退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(二)用人單位繳費(fèi)

用人單位以本單位全部職工上年度實(shí)際工資收入之和為基數(shù)，按6.5%于每年1月、7月兩次繳納。其中黨政機(jī)關(guān)、群團(tuán)組織和實(shí)行財(cái)政全額補(bǔ)助的事業(yè)單位，由財(cái)政部門直接劃撥給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資收入的提高，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第九條　新成立單位和外地調(diào)入、新參加工作的職工以當(dāng)年首次核定的工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十條　繳費(fèi)工資低于上年度全市職工月均工資60%的，以上年度全市職工月均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十一條　停薪留職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由原單位按照同類人員的繳費(fèi)基數(shù)代收代繳。

第十二條　用人單位職工發(fā)生增減變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送人員增減明細(xì)表。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理補(bǔ)繳、調(diào)整等手續(xù)。

第十三條　用人單位合并、分立或終止時(shí)，應(yīng)清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

第十四條　破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按全市退休人員人均醫(yī)療費(fèi)一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條　用人單位必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拖欠、拒付。違者，按國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的有關(guān)規(guī)定處罰。

第十六條　用人單位參保時(shí)應(yīng)預(yù)繳一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)資金;待基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)轉(zhuǎn)后，等額抵減其應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條　用人單位確實(shí)無力繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)提出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)后，可以緩繳，緩繳期最長為一個(gè)月。緩繳期滿后，應(yīng)當(dāng)如數(shù)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

第十八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列渠道列支：

(一)黨政機(jī)關(guān)、群團(tuán)組織列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出;

(二)事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出　(專職從事經(jīng)營活動(dòng)的職工列“經(jīng)費(fèi)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出);

(三)企業(yè)在職職工列支“應(yīng)付福利費(fèi)”，企業(yè)退休人員列支“勞動(dòng)保障費(fèi)”;

(四)民辦非企業(yè)單位從收入中列支。

第十九條　用人單位應(yīng)定期把基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)情況向職工公布，接受職工的監(jiān)督;職工有權(quán)查詢、了解個(gè)人帳戶資金情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集、使用及管理情況。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用

第二十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶相結(jié)合：

(一)個(gè)人帳戶

1、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人帳戶;

2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，劃入個(gè)人帳戶。以職工本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，45歲以下(含45歲) 的，按1%劃入;45歲以上的，按2.5%劃入;退休人員以本人月退休金為基數(shù)，按6%劃入個(gè)人帳戶。

(二)統(tǒng)籌基金

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后剩余的部分為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中使用。

第二十一條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立參保人員個(gè)人帳戶臺(tái)帳和統(tǒng)籌基金臺(tái)帳，如實(shí)記載個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的收支情況。

第二十二條　個(gè)人帳戶中的本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作變動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨工作關(guān)系一并轉(zhuǎn)移。

第二十三條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。

第二十四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入同級(jí)財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用以衡財(cái)政預(yù)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付發(fā)生困難時(shí)，由同級(jí)財(cái)政予以支持。

第二十五條　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第二十六條　適時(shí)實(shí)行統(tǒng)籌基金調(diào)劑金制度。各縣、區(qū)等醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將實(shí)際收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額的10%上繳市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為調(diào)劑金，在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。

第二十七條　參保人員就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分開核算，分別管理，不得互相擠占。

(一)參保人員的門診費(fèi)用從個(gè)人帳戶中支付，超出部分，個(gè)人自理，但肺源性心臟病、惡性腫瘤門診放化療等門診慢性病除外。

(二)參保人員的住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)：

1、在三級(jí)醫(yī)院住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：職工700元，退休人員600元;超過部分，職工負(fù)擔(dān)25%，退休人員負(fù)擔(dān)20%。

2、在二級(jí)醫(yī)院住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：職工600元，退休人員500元;超過部分，職工負(fù)擔(dān)20%，退休人員負(fù)擔(dān)15%。

3、在一級(jí)醫(yī)院及其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：職工500元，退休人員400元;超過部分，職工負(fù)擔(dān)15%，退休人員負(fù)擔(dān)10%。

年度內(nèi)，從第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，分別按醫(yī)院等級(jí)和各自負(fù)擔(dān)比例確定個(gè)人和統(tǒng)籌基金支付數(shù)額。

(三)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為28000元。參保人員參保時(shí)間不足一年的,統(tǒng)籌基金最高支付限額按實(shí)際參保時(shí)間結(jié)算(即28000元×參保月數(shù)/12)。最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，通過大額醫(yī)療救助基金解決。

第二十八條　住院治療期間，參保人員使用“乙類目錄”藥品的費(fèi)用，參保人員自付20%后，再按本規(guī)定第二十七條規(guī)定的比例由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別支付。

第二十九條　搶救因自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府解決。

第三十條　診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。做特殊檢查和治療，參保人員自付20% 的檢查和治療費(fèi)用后，再按本規(guī)定第二十七條規(guī)定的比例由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別支付。

第三十一條　住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按規(guī)定支付;高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員自付。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)床位時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬的同意。

第三十二條　需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，參保人員自付30%后，再按本規(guī)定第二十七條規(guī)定的比例由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別支付。

第三十三條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(急)診留觀床位費(fèi)按物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十四條 　轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的，需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，診療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在本規(guī)定第二十七條的基礎(chǔ)上提高5%。

第三十五條　因急診、探親、出差等發(fā)生的住院診療費(fèi)用，憑單位證明、就診醫(yī)院的診斷證明、病歷(或病歷復(fù)印件)、收款收據(jù)等有關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第三十六條　駐外地辦事機(jī)構(gòu)和退休后定居外地的人員，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在當(dāng)?shù)剡x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。發(fā)生診療費(fèi)用后，憑病歷(或病歷復(fù)印件)、處方、收款收據(jù)等有關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第三十七條　有下列情形之一的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，緊急搶救除外;

(二)職業(yè)病、女職工生育、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;

(三)因本人酗酒、打架、斗毆、自殺、自殘等造成傷殘的;

(四)因醫(yī)療事故、交通事故造成傷害的;

(五)對(duì)先天性殘疾進(jìn)行矯正治療的;

(六)出國及赴港、澳、臺(tái)探親，考察、進(jìn)修、講學(xué)期間就診的;

(七)不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他情形。

第三十八條　有條件的企業(yè)(含財(cái)政不撥款的事業(yè)單位)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支;福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)列入成本。

第三十九條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門單獨(dú)預(yù)算解決。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)符合條件的，發(fā)給定點(diǎn)資格證書。

第四十一條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十二條　每個(gè)參保人員可選擇三至五所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一至二家定點(diǎn)零售藥店。因單位遷址、住址搬遷或?qū)Χ�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)不滿意，參保人員可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。

第四十三條　參保人員需持市勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)的《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和《病歷處方本》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員住院治療時(shí)，所有診療項(xiàng)目和診療用藥都必須在參保人員本人的《病歷處方本》上開出，并由患者簽字，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

第四十四條　參保人員診治實(shí)行雙處方制。不同類別的診療項(xiàng)目和診療用藥應(yīng)分別開具處方。參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第四十五條　實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方資格證制度。取得市勞動(dòng)和社會(huì)保障局簽發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方資格證的醫(yī)務(wù)人員在參保人員的診療過程中有處方權(quán)。處方資格證每兩年審核一次。

第四十六條　參保人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回所支付的醫(yī)療費(fèi)用，并建議有關(guān)單位對(duì)責(zé)任人依法進(jìn)行處理：

(一)將《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》、《病歷處方本》 轉(zhuǎn)借他人就診的;

(二)偽造涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，多報(bào)冒領(lǐng)的;

(三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為。

第四十七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每季度首月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算上季度應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。結(jié)算時(shí)，先撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)結(jié)算費(fèi)用的90%，其余10%根據(jù)合同履行情況進(jìn)行兌現(xiàn)。

第四十八條 勞動(dòng)保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年檢制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)自覺接受檢查并根據(jù)要求如實(shí)提供有關(guān)資料。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，可視情節(jié)分別給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停或取消其定點(diǎn)資格等處罰;情節(jié)嚴(yán)重的，可建議有關(guān)部門依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。

第四十九條　勞動(dòng)保障部門應(yīng)會(huì)同物價(jià)、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的進(jìn)藥渠道和藥品價(jià)格的監(jiān)督檢查，查處各種違法行為，切實(shí)保護(hù)國家利益和參保人員的合法權(quán)益。

第五十條　建立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理及服務(wù)工作匯報(bào)，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資金收支情況進(jìn)行審計(jì)。

第七章 附 則

第五十一條　各縣、區(qū)依據(jù)本規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定實(shí)施方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

勝利石油管理局應(yīng)于二00二年一月一日起執(zhí)行全市統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

第五十二條 中央、省駐東營單位及其職工參加市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十三條 本規(guī)定所稱退休人員，包括按《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》、國發(fā)[1978]104號(hào)和魯勞發(fā)[1972]143號(hào)文件規(guī)定辦理的退職人員。

第五十四條　本規(guī)定由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十五條　本規(guī)定自二○○一年七月一日起施行。市政府以前有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療管理的規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。

東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診

慢性病補(bǔ)助暫行辦法

第一條 為保障門診慢性病患者基本醫(yī)療，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 門診慢性病包括：

(一)惡性腫瘤(含白血病);

(二)尿毒癥;

(三)臟器官移植;

(四)糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者);

(五)高血壓病Ⅲ期(有心、腦、腎、神經(jīng)并發(fā)癥之一者);

(六)類風(fēng)濕病(活動(dòng)期);

(七)肺源性心臟病(右心室衰竭);

(八)腦出血(腦梗塞)恢復(fù)期;

(九)慢性病毒性肝炎;

(十)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的其他疾病。

第三條 參保人員患門診慢性病，由本人提出申請(qǐng)，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院做病情鑒定，鑒定費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

經(jīng)鑒定符合規(guī)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其建立病歷檔案。

第四條 門診慢性病患者必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店治療取藥。否則，所發(fā)生的費(fèi)用不列入補(bǔ)助范圍。

第五條 門診慢性病的治療方案由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按審批的方案進(jìn)行治療。

第六條 門診慢性病的診治實(shí)行雙處方制，一份取藥，一份患者留存，用于報(bào)銷。

第七條 門診慢性病補(bǔ)助的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額28000元以下的部分，于統(tǒng)籌年度末由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力給予補(bǔ)助，補(bǔ)助比例一般不超過80%。

第八條 統(tǒng)籌年度末由用人單位持治療方案審批原件、處方、有效票據(jù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第九條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十條 本辦法自二00一年七月一日起施行。

東營市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助暫行辦法

第一條 為解決參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱大額醫(yī)療費(fèi)是指參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

第三條 大額醫(yī)療費(fèi)救助基金由用人單位按參保人員(含退休人員)每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)于1月份一次性繳納。

第四條 大額醫(yī)療費(fèi)救助基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，單獨(dú)列帳，獨(dú)立核算，專項(xiàng)用于參保人員大額醫(yī)療費(fèi)救助。

第五條 參保人員年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在28000元以上100000元以下(含100000元)的，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，救助基金支付80%;100000元以上至150000元的,參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，單位負(fù)擔(dān)30%，救助基金支付50%;150000元以上的,可通過商業(yè)保險(xiǎn)或其他辦法解決。

第六條 大額醫(yī)療救助基金的支付范圍和結(jié)算辦法按照《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。支付發(fā)生困難時(shí)，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)解決。

第七條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第八條 本辦法自二00一年七月一日起施行。

東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

住院、轉(zhuǎn)院管理暫行辦法

第一條　為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員住院、轉(zhuǎn)院，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，制定本辦法。

第二條　參保人員因病確需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需由有處方資格的醫(yī)生提出申請(qǐng)并開出《住院審批表》,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

第三條　參保人員持《住院審批表》、《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》、《病歷處方本》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。

第四條　對(duì)急診、危急病人可實(shí)行先住院后審批的辦法，但必須在住院后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。

第五條　出差在外地和退休后定居市外的參保人員應(yīng)在住院后3個(gè)工作日內(nèi)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第六條　轉(zhuǎn)院包括市內(nèi)轉(zhuǎn)院和異地轉(zhuǎn)院。市內(nèi)轉(zhuǎn)院只限于市勞動(dòng)和社會(huì)保障局確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第七條　確需轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他醫(yī)院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)、填寫《轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

第八條　需異地轉(zhuǎn)院治療的病人必須符合以下條件：

(一)本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥;

(二)本市最高級(jí)別醫(yī)院及市專科醫(yī)院不能確診的疑難病癥。

第九條　需異地轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)當(dāng)由就診醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)生填寫《轉(zhuǎn)院審批表》(附會(huì)診意見)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

第十條　異地轉(zhuǎn)院的，住院時(shí)間一般為一個(gè)月;超過一個(gè)月的，應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。

第十一條　異地轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)由參保人員墊付。參保人員出院后一個(gè)月內(nèi)，憑《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》、《轉(zhuǎn)院審批表》、住院病歷復(fù)印件及有效費(fèi)用票據(jù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第十二條　未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批而自行轉(zhuǎn)院的，一切費(fèi)用自理。

第十三條　本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十四條 本辦法自二00一年七月一日起施行。

東營市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法

第一條　為保障國家公務(wù)員醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　下列人員享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：

(一)符合《國家公務(wù)員暫行條例》和《國家公務(wù)員制度實(shí)施方案》規(guī)定的國家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員;

(二)經(jīng)人事部或省人民政府批準(zhǔn)，列入依照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員;

(三)經(jīng)中央組織部或省委批準(zhǔn)，列入?yún)⒄諊�家公�?wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)，人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄諊�家公�?wù)員管理的其他單位機(jī)關(guān)工作人員和退休人員;

(四)審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)工作人員和退休人員。

原享受公費(fèi)醫(yī)療及公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的事業(yè)單位工作人員、退休人員可參照本辦法實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體單位和人員經(jīng)市勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門審核，報(bào)市政府批準(zhǔn)。

第三條　國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)：享受醫(yī)療補(bǔ)助人員上年度工資和養(yǎng)老金總額的5%。

第四條　由財(cái)政支付的國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算;原享受公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位所需醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)仍按原渠道籌措，需要財(cái)政補(bǔ)助的，由同級(jí)財(cái)政在核定事業(yè)單位財(cái)政撥款時(shí)給予安排。

第五條　國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)應(yīng)于每年1月、7月兩次劃撥或繳給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第六條　國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)建帳，單獨(dú)管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開核算。

國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)應(yīng)做到量入為出，收支衡。

第七條　醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按本人繳費(fèi)工資(退休人員按養(yǎng)老金)的2%記入個(gè)人帳戶，其余部分作為調(diào)劑金。

第八條 調(diào)劑金用于下列補(bǔ)助：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)個(gè)人自付住院費(fèi)用、門診慢性病診治費(fèi)用超過本人上年度工資或養(yǎng)老金總額10%的部分;

(三)同級(jí)人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時(shí)按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。

上述醫(yī)療費(fèi)用先由本人或所在單位墊付，并由單位于每年6月底和12月底將有關(guān)資料匯總后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按規(guī)定予以報(bào)銷。調(diào)劑金發(fā)生困難時(shí)，由同級(jí)財(cái)政予以支持。

第九條　國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行分級(jí)管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致，中央、省駐我市機(jī)關(guān)國家公務(wù)員執(zhí)行本辦法。

第十條　本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十一條　本辦法自二○○一年七月一日起施行。

東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

第一條　為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指取得東營市勞動(dòng)和社會(huì)保障局頒發(fā)的《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條　 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī);注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用;促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條　下列經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院(專科防治院、站、所);

(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);

(三)綜合門診部、專科門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部;

(四)專科疾病防治所、站;

(五)診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室;

(六)經(jīng)市以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備下列條件：

(一)符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;

(二)遵守有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)管理制度;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策;

(四)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，建立健全處方制度、劃價(jià)記帳制度、結(jié)算制度、大型醫(yī)療儀器設(shè)備使用制度、住院制度、轉(zhuǎn)院審批制度、住院情況上報(bào)制度等內(nèi)部管理制度;

(五)配備必要的管理人員;

(六)具有與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備。

第六條　愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出書面申請(qǐng)，并提供以下資料：

(一)執(zhí)業(yè)許可證副本;

(二)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;

(三)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量(包括門診診療人次、均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者均住院日、均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者均每天住院醫(yī)療費(fèi)等)，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力;

(四)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料;

(五)藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;

(六)診療項(xiàng)目及其收費(fèi)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn);

(七)藥品目錄及價(jià)格。

第七條　經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審查合格的，發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

第八條　參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇三至五家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少包括一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的選擇意向，統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條　實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方資格證制度。取得市勞動(dòng)和社會(huì)保障局頒發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方資格證的醫(yī)務(wù)人員在參保人員的診療過程中有處方權(quán)。

第十一條　參保人員須持市勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制的《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和《病歷處方本》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)，所有診療項(xiàng)目和診療用藥都必須從參保人員本人的《病歷處方本》開出。

第十二條　參保人員就醫(yī)實(shí)行雙處方制。支付類別不同的診療項(xiàng)目和診療用藥應(yīng)分別開具處方。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)因病施治，合理檢查，合理用藥。

第十三條　參保人員持加蓋東營市(區(qū)、縣)基本醫(yī)療專用章的處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店購藥。

第十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)單獨(dú)建帳，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況。

第十五條　 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容。合同有效期為一年。任何一方違反合同，對(duì)方均有權(quán)解除合同，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人員，并報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。

第十六條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度均每一出院病人的住院醫(yī)療費(fèi)用，剔除不合理因素和物價(jià)因素，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年均每一出院病人的最高醫(yī)療費(fèi)用，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

第十七條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年檢制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)接受檢查，并按要求如實(shí)提供有關(guān)資料。

第十八條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，先撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%的費(fèi)用，其余10%根據(jù)年檢結(jié)果撥付。不符合規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十九條　勞動(dòng)保障部門應(yīng)會(huì)同有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查;有下列情況之一的，追償造成的經(jīng)濟(jì)損失，責(zé)令其限期改正直至取消其定點(diǎn)資格：

(一)將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;

(二)將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的;

(三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的;

(四)違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，不執(zhí)行藥品價(jià)格規(guī)定的;

(五)不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)做大型設(shè)備檢查的;

(六)采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)特需病房，將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;

(七)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和規(guī)定的其他行為。

第二十條　本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條 本辦法自二00一年七月一日起施行。

東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員處方資格審查管理暫行辦法

第一條　為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員可以申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員處方資格。

第三條　申請(qǐng)?zhí)幏劫Y格的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備下列條件：

(一)必須是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在職醫(yī)務(wù)人員;

(二)必須具有處方權(quán);

(三)沒有發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)療事故;

(四)合理用藥和使用大型醫(yī)療設(shè)備，無違反規(guī)定開大處方的行為;

(五)無違反規(guī)定為醫(yī)藥公司、藥廠做醫(yī)療用品營銷的行為。

第四條　愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查后，報(bào)市勞動(dòng)保障部門審批。

市勞動(dòng)保障部門審查合格后，發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員處方資格證。

第五條 處方資格證分A、B兩類，取得A類處方資格證的醫(yī)務(wù)人員有基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、“甲類目錄”藥品、“乙類目錄”藥品的處方權(quán);取得B類處方資格證的醫(yī)務(wù)人員有基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和“甲類目錄”藥品的處方權(quán)。

第六條　取得處方資格證的醫(yī)務(wù)人員必須遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，并自覺接受勞動(dòng)保障部門的監(jiān)督。對(duì)違反規(guī)定造成不良后果的，勞動(dòng)保障部門可吊銷其處方資格證。

第七條　本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第八條　本辦法自二○○一年七月一日起施行。

東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

第一條　為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，納入結(jié)算范圍，門診費(fèi)、住院費(fèi)分開核算，分別管理。

第三條　參保人員門診醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。駐市外辦事機(jī)構(gòu)工作人員和退休后定居市外人員，其個(gè)人帳戶的保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)給本人，用于支付門診費(fèi)用，超支自理。

第四條　參保人員患門診慢性病發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，先由個(gè)人墊付，統(tǒng)籌年度末按規(guī)定報(bào)銷。

第五條　應(yīng)由參保人員自付的住院費(fèi)用，出院時(shí)，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次結(jié)清;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第六條　經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院診治的參保人員住院費(fèi)用，由本人墊付。在出院后一個(gè)月內(nèi)，由用人單位持《轉(zhuǎn)院審批表》、接診醫(yī)院的病歷(或病歷復(fù)印件)、《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第七條　駐市外辦事機(jī)構(gòu)的工作人員和退休后定居市外人員，在當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，由個(gè)人墊付。出院后一個(gè)月內(nèi)，由用人單位持病歷、《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和住院費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)的資料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第八條　參保人員出差期間發(fā)生的住院費(fèi)用,由本人墊付。在出院一個(gè)月內(nèi)，持病歷(或病歷復(fù)印件)、《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和住院費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度結(jié)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送上月住院費(fèi)用結(jié)算匯總表，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上述資料進(jìn)行審查、核實(shí)，于季度首月10日前結(jié)算上季度90%的醫(yī)療費(fèi)用，其他部分根據(jù)統(tǒng)籌年度末的考核結(jié)果予以結(jié)算。

第十條　本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十一條 本辦法自二00一年七月一日起施行。